Điều trị nghiện rượu
Nam bệnh nhân, 38 tuổi, làm việc tại ngân hàng đã được đưa đến khám vì vấn đề tâm lý do sử dụng rượu. Ba năm trước đó, anh ấy được chẩn đoán mắc trầm cảm và được điều trị bằng thuốc SSRI. Tuy nhiên, mặc dù tâm trạng của anh ấy đã được cải thiện, anh ấy vẫn không thể kiểm soát được việc sử dụng rượu, điều này đã ảnh hưởng đến công việc và hôn nhân của anh ấy.
Bệnh nhân gặp vấn đề tương tự như cha mình, người có thói quen uống rượu nặng. Khi còn nhỏ, bệnh nhân luôn có lượng rượu uống cao hơn bạn bè. Việc quên bắt đầu từ khi đi học đại học và thường xuyên xảy ra hàng tuần. Gần đây, bệnh nhân bị thu giấy phép lái xe do lái xe khi say rượu. Bệnh nhân cho biết cha mình cũng là một người nghiện rượu nặng.
Trong suốt 6 tháng vừa qua, bệnh nhân đã cố gắng từ bỏ thuốc lá 3 lần nhưng đều không thành công. Lần cuối cùng, bệnh nhân đã ngừng hút thuốc được 3 tháng nhưng không thấy sự khác biệt nào về sức khỏe của mình.
Viện quốc gia Hoa Kỳ về lạm dụng và nghiện rượu (NIAAA) khuyên dùng thuốc là phương pháp điều trị chính cho bệnh nhân tích cực, kết hợp với tâm lý trị liệu và các nhóm hỗ trợ. Các loại thuốc đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận và được chứng minh hiệu quả bao gồm disulfuram, naltrexone, acamprosate và topiramate (sử dụng ngoài chỉ định).
Để hướng dẫn lựa chọn và sử dụng thuốc, chúng tôi sẽ đề cập đến sự khác biệt quan trọng giữa liều dùng và tác dụng phụ của các loại thuốc này, vì chúng có hiệu quả khác nhau; một số có tác dụng hữu ích trong giai đoạn khởi đầu cai nghiện, số khác lại tốt hơn trong việc duy trì sự cai nghiện. Tuy nhiên, do một số bác sĩ chưa có nhiều kinh nghiệm về các loại thuốc này.
Tiếp tục ca bệnh – Bệnh lý nào xuất hiện trước?
Chuyên gia y tế cho biết khi người bệnh trên có dấu hiệu chán nản, thì rượu có thể gây ra những triệu chứng tương tự và khuyên người bệnh nên ngừng uống rượu. Tuy nhiên, người bệnh đã hạn chế uống rượu nhưng vẫn gặp phải các triệu chứng như chán ăn, mệt mỏi, khó tập trung và rối loạn giấc ngủ. Được kê đơn thuốc escitalopram với liều lượng là 10mg/ngày, tình trạng chán nản của người bệnh đã được cải thiện. Người bệnh không có ý định tự tử và không cần phải nhập viện.
Người bệnh bị xác định là phụ thuộc vào rượu, không có tình trạng lệ thuộc cơ thể và đang gặp vấn đề về tâm lý nặng do chứng trầm cảm nguyên phát (primary MDD). Chẩn đoán này được đưa ra sau khi tiến hành kiểm tra kỹ lưỡng và xem xét chi tiết về quá trình sử dụng rượu, sử dụng các chất khác và các triệu chứng khí sắc.
Trong vòng 1 năm qua, người bệnh không thể kiểm soát việc tiêu thụ rượu, đã thực hiện nhiều lần giảm uống nhưng không thành công và gây ảnh hưởng đến khả năng làm việc và giao tiếp xã hội. Mặc dù nhận thức được rằng việc uống rượu sẽ làm tăng các triệu chứng cảm xúc, người bệnh vẫn tiếp tục uống rượu. Tuy vậy, không có dấu hiệu của hội chứng cai sau lần giảm uống rượu gần đây, do đó người bệnh không nghiện rượu.
Về khí sắc
Trong bệnh nhân có vấn đề về tâm lý và nghiện rượu, thường xảy ra tình trạng kết hợp và ảnh hưởng đến việc điều trị các bệnh lý khác. Một trong ba người lớn bị rối loạn do rượu trong suốt cuộc đời và một trong ba người lớn bị rối loạn do rượu kết hợp với rối loạn tâm thần. Người nghiện rượu có nguy cơ trầm cảm nặng tăng gấp đôi và nguy cơ suốt đời về rối loạn khí sắc tăng gấp ba. Để phân biệt rối loạn khí sắc (RLKS) nguyên phát với RLKS do chất, cần có kiến thức chuyên môn về bệnh nội khoa và tâm thần. Các đặc điểm của RLKS do chất là triệu chứng khí sắc xảy ra sau rối loạn do chất, không có trong thời gian cai và có liên quan đến tác dụng của chất đang sử dụng.
Cần thiết là những biện pháp can thiệp, bao gồm sử dụng thuốc men, khi triệu chứng khí sắc ban đầu không thay đổi, và triệu chứng khí sắc do chất thường giảm hoặc mất đi khi trạng thái cai nghiện được duy trì.
Trong thời kỳ hạn chế sử dụng rượu, biểu hiện khó chịu bắt đầu trước khi tiếp nhận đồ uống và xuất hiện ở bệnh nhân trên. Do đó, xác định bệnh nhân mắc chứng trầm cảm nặng tự phát có khả năng cao hơn so với rối loạn khác liên quan đến chất.
Tốt nhất là kết hợp cả phương pháp hành vi và thuốc để điều trị cai rượu cho bệnh nhân, miễn là họ đồng ý tham gia vào kế hoạch điều trị và tham gia các nhóm hỗ trợ.
Các loại thuốc điều trị nghiện rượu
DISULFURAM
Giữ cai rượu bắt buộc ở những người nghiện rượu được thực hiện bằng cách sử dụng Disulfuram, một chất ức chế men aldehyde dehydrogenase không thể khôi phục. Việc ngăn chặn sự chuyển hóa rượu thành acetate được đạt được thông qua việc ức chế aldehyde dehydrogenase, dẫn đến sự tăng lên của acetaldehyde.
Nồng độ acetaldehyde tăng sẽ dẫn đến phản ứng disulfuram-rượu khó chịu, bao gồm vã mồ hôi, mặt đỏ, nôn, ói, đau đầu, tim đập nhanh và hạ huyết áp nếu bệnh nhân đang sử dụng disulfuram và uống rượu. Mức độ phản ứng phụ phụ thuộc vào liều disulfuram và lượng rượu uống.
Để sử dụng disulfuram, người bệnh cần hoàn toàn kiêng rượu, kể cả loại thuốc cảm và dung dịch súc miệng chứa cồn. Cần lưu ý rằng, ngay cả khi uống một ít rượu cũng có thể gây phản ứng, thậm chí sau nhiều ngày ngừng sử dụng disulfuram.
Hiệu quả
Hiện chưa có kết quả chính xác của thử nghiệm lâm sàng với disulfuram. Theo một nghiên cứu lớn nhất đến nay, Fuller và đồng nghiệp đã phát hiện không có sự khác biệt về tỷ lệ hoàn toàn cai rượu, việc làm hoặc ổn định xã hội sau 1 năm trong 605 đàn ông được tư vấn và sử dụng disulfuram 250mg/ngày hoặc placebo. Nghiên cứu khác về disulfuram đã chỉ ra sự giảm nhẹ tần suất uống rượu, nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ hoàn toàn cai rượu.
Việc giám sát và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ là yếu tố quan trọng nhất đối với kết quả của disulfuram, và có thể tăng độ hiệu quả của thuốc đối với bệnh nhân. Disulfuram sẽ có hiệu quả tốt nhất ở bệnh nhân có động lực cao và được hỗ trợ bởi một môi trường xã hội ổn định hoặc kết hợp với chương trình điều trị ngoại trú.
Liều lượng
Thuốc Disulfuram thường được sử dụng trong khoảng liều từ 125-500mg/ngày và có dạng viên nén 250mg. Để điều trị bằng Disulfuram, bệnh nhân cần cai rượu ít nhất 12 giờ trước khi bắt đầu sử dụng và nồng độ rượu trong máu phải đạt mức 0. Tác dụng phụ của thuốc có thể gây buồn ngủ, tuy nhiên hiện tượng này thường tự biến mất và có thể giảm bớt bằng cách sử dụng thuốc vào buổi tối.
Trong 25% bệnh nhân sử dụng disulfuram, phát hiện tăng men gan dưới lâm sàng. Nhiễm độc gan có thể gây tử vong, tuy nhiên rất hiếm và chỉ xảy ra ở giai đoạn đầu điều trị với vàng da và sốt khi dùng liều thấp khoảng 200mg/ngày. Một nghiên cứu đã ước tính tỷ lệ tử vong do nhiễm độc gan là khoảng 1/30000 bệnh nhân/năm.
Một nghiên cứu mới từ Thụy Điển đã tổng hợp được 82 trường hợp tổn thương gan liên quan đến disulfuram trong khoảng thời gian từ năm 1966 đến 2002. Tần suất tổn thương gan do sử dụng disulfuram được báo cáo ở mức khoảng 1 trường hợp/1,3 triệu liều trung bình hàng ngày, so với số lượng thuốc được bán ra từ năm 1972 đến 2002.
Trước khi thực hiện điều trị, cần tiến hành kiểm tra chức năng gan và sau đó chờ đợi khoảng 10-14 ngày sau khi sử dụng disulfuram và thêm khoảng 4 tuần. Sau đó, chỉ cần quan sát bệnh nhân không có dấu hiệu về gan mỗi 3-6 tháng.
Tác dụng phụ
Các tác dụng phụ nghiêm trọng của disulfuram bao gồm viêm thần kinh thị giác, viêm thần kinh ngoại biên, viêm gan ứ mật, co giật và rối loạn nhịp tim. Ngoài ra, việc sử dụng liều ≥ 500mg/ ngày có thể gây ra rối loạn tâm thần. Để tránh tình trạng rối loạn tâm thần cấp, không nên sử dụng disulfuram và metronidazole đồng thời.
Bởi vì disulfuram có tác dụng ức chế cytochrome P-450, điều này có thể dẫn đến việc tăng nồng độ của các loại thuốc được chuyển hóa trong gan, chẳng hạn như warpharin, phenytoin và izoniazid, trong cơ thể, điều này có thể gây ra ngộ độc.
Chống chỉ định
Không nên sử dụng disulfuram đối với bệnh nhân bị rối loạn nhận thức, loạn thần, mạch máu não hoặc tiểu đường. Ngoài ra, disulfuram cũng không nên được sử dụng cho phụ nữ đang mang thai và bệnh nhân bị thiếu máu cơ tim (ischemic heart disease).
Khuyến cáo
Tại bệnh nhân có thói quen uống rượu, nếu có sự ổn định về sức khỏe cả về bên trong và tâm lý và tuân thủ chặt chẽ quá trình điều trị, thuốc Disulfiram là một sự lựa chọn tốt.
NALTREXONE
Khi sử dụng Naltrexone, một loại vận thụ thể m-opioid, tác dụng tăng cường của rượu thông qua đường beta-endorphin sẽ giảm. Ngoài ra, trong quá trình điều trị nghiện rượu, Naltrexone còn giúp giảm khả năng tái phát và số ngày uống rượu.
Tại những người tình nguyện có sức khỏe tốt, những người uống rượu trong các buổi gặp gỡ và những người uống rượu không bị nghiện, Naltrexone cũng giúp giảm sự tiêu thụ rượu. Hiệu quả của nó có thể phụ thuộc vào yếu tố di truyền do Naltrexone hoạt động tốt hơn ở những người có tiền sử gia đình liên quan đến nghiện rượu.
Hiệu quả
Như một phần của kế hoạch điều trị, hầu hết các nghiên cứu về naltrexone đều bao gồm liệu pháp hành vi. Gần đây, các nghiên cứu ngẫu nhiên về can thiệp hành vi và kết hợp với thuốc (COMBINE) đã được kiểm soát với thuốc giả đã cho thấy liệu pháp naltrexone hoặc hành vi đều giúp cải thiện cai rượu và nếu kết hợp cả hai thì hiệu quả còn cao hơn so với từng phương pháp điều trị độc lập.
Liều lượng
Khởi đầu sử dụng Naltrexone ở mức liều 25mg và tăng dần trong khoảng thời gian 2-3 ngày lên mức 50 hoặc 100mg/ngày. Mặc dù mức liều tiêu chuẩn là 50mg/ngày, báo cáo COMBINE về hiệu quả cho thấy mức liều 100mg/ngày.
Nếu bệnh nhân uống thuốc đầy đủ từ 70-90%, việc dùng Naltrexone sẽ có hiệu quả tốt nhất. Nếu không tuân thủ tốt, có thể sử dụng dạng có tác dụng kéo dài (liều 380mg TB mỗi 4 tuần) như một phương án thay thế.
Tác dụng phụ
Không nên sử dụng thuốc naltrexone đối với bệnh nhân mắc viêm gan cấp hoặc bệnh gan giai đoạn cuối để tránh gây tổn thương cho tế bào gan. Trong quá trình sử dụng naltrexone, cần thường xuyên kiểm tra chức năng gan hàng tháng trong 3 tháng đầu tiên, sau đó là mỗi 3 tháng một lần. Những tác dụng phụ thường gặp, tuy không nghiêm trọng nhưng lại bao gồm buồn nôn, đau cơ và nhức đầu.
Đối với bệnh nhân có liên quan đến thuốc cai opioid, Naltrexone gây hiện tượng cai và ức chế thụ thể opioid. Vì vậy, không nên sử dụng Naltrexone cho bệnh nhân đang sử dụng opioid để giảm đau mãn tính. Nếu bệnh nhân muốn chuyển sang thuốc giảm đau khác và đang sử dụng opioid, cần ngưng sử dụng ít nhất 7 ngày và tiến hành kiểm tra nước tiểu trước khi bắt đầu sử dụng Naltrexone.
Tìm kiếm chất ma túy bằng cách kiểm tra nước tiểu là một giải pháp tiết kiệm và tiện lợi, tuy nhiên hiệu quả của phương pháp này bị giới hạn. Có nhiều loại que thử có thể phát hiện được heroin, morphine và codeine, song chúng lại không thể phát hiện được oxycodone, hydrocodone hoặc những loại opioid tổng hợp khác. Hiện nay, đã có các xét nghiệm chuyên biệt để phát hiện oxycodone, hydrocodone, hydromorphone, buprenorphine và methadone. Tuy nhiên, một số loại opioid tổng hợp, như fentanyl, lại gây khó khăn trong việc phát hiện do có nồng độ thấp và chuyển hóa nhanh.
ACAMPROSATE
Kết cấu tương đương với GABA của acamprosate và khả năng khống chế hệ glutamatergic được cho là hỗ trợ giảm sự kích hoạt glutamatergic thường thấy ở bệnh nhân nghiện rượu mãn.
Acamprosate được chứng minh là có tác dụng cải thiện tỉ lệ cai rượu so với thuốc giả dối và được chỉ định để ngăn ngừa việc tái phát nghiện rượu.- Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy không có tác dụng của acamprosate đối với những bệnh nhân mới tái phát hoặc chỉ mới cai rượu ít ngày trước khi sử dụng thuốc.- Do đó, acamprosate có hiệu quả tốt nhất để duy trì cai rượu và không nhiều tác dụng khi bắt đầu cai rượu.
Liều lượng
Viên nén Acamprosate với liều 333mg và đề xuất sử dụng 666mg × 3 lần/ngày. Thường thì tác dụng phụ của Acamprosate nhẹ và không kéo dài. Nhưng đối với bệnh nhân bị suy thận vừa (CrCl 30-50 mL/phút), cần giảm liều xuống còn 333mg × 3 lần/ngày và không nên sử dụng Acamprosate đối với bệnh nhân suy thận nặng (CrCl < 30mL/phút).
Tác dụng phụ
Acamprosate dung nạp tốt trong các thử nghiệm lâm sàng; tiêu chảy và các tác dụng phụ dạ dày-ruột hay gặp nhất.
Bệnh nhân dùng acamprosate có xu hướng có nhiều suy nghĩ và cố gắng tự tử hơn so với bệnh nhân dùng placebo trong một số nghiên cứu được so sánh với placebo. Những tình trạng này là rất hiếm và chưa thấy có liên quan trực tiếp với acamprosate. Tuy nhiên, bệnh nhân cần được theo dõi về tình trạng trầm cảm và ý tưởng tự sát trong quá trình điều trị với acamprosate.
TOPIRAMATE
Các đặc tính của Topiramate bao gồm kích hoạt GABA và ức chế truyền tải glutamate, gây ra sự giảm bài tiết dopamine tại nhân nucleus accumbens khi tiếp xúc với rượu. Mặc dù Topiramate chưa được cơ quan FDA phê duyệt trong việc điều trị nghiện rượu và dữ liệu hiện tại còn hạn chế, so sánh với nhóm đối chứng placebo cho thấy sự giảm uống rượu và tăng tỷ lệ cai nghiện rượu.
Liều lượng
Bắt đầu với liều 25mg/ngày và tăng dần trong nhiều tuần lên đến 300mg/ngày, chia thành nhiều lần.
Tác dụng phụ
Cảm giác chóng mặt, khó chịu, mệt mỏi, khó tập trung và giảm cân là những tác dụng phụ của topiramate. Nếu bệnh nhân có chỉ số CrCl < 70 mL/phút, liều thuốc cần giảm 50% vì topiramate được thải qua thận. Chẳng hạn, ngay cả khi đã sử dụng topiramate trước đây, việc sử dụng topiramate và valproic acid đồng thời có thể dẫn đến tăng ammonia trong máu và gây ra các vấn đề về não.
Tăng khả năng xuất hiện sỏi thận là một trong những tác hại của thận. Việc ngăn chặn hoạt động men carbonic anhydrase bởi topiramate có thể giảm hàm lượng bicarbonate, gây ra hiện tượng chuyển hóa axit.
Tiếp tục ca bệnh – Thực hiện kế hoạch điều trị
Bệnh nhân được sử dụng Naltrexone với liều ban đầu là 25mg/ngày và tăng dần lên đến 100mg/ngày. Thời gian điều trị hiệu quả chưa được xác định, tuy nhiên, NIAAA khuyến cáo bệnh nhân nên sử dụng thuốc này ít nhất trong 3 tháng và có thể tiếp tục sử dụng trong 1 năm hoặc lâu hơn nếu phản hồi tốt.
Để giám sát các tác dụng không mong muốn và điều chỉnh liều thuốc nếu cần, người bệnh sẽ được khám mỗi tuần trong tháng đầu. Người bệnh cũng tiếp tục sử dụng escitalopram 10mg/ngày, đã kiểm soát tốt các triệu chứng trầm cảm nặng của họ.
Khi sử dụng hỗ trợ cho phương pháp điều trị hành vi, các loại thuốc trị nghiện rượu thường được nghiên cứu. Trong nghiên cứu COMBINE với 1383 bệnh nhân cai rượu, đã xác định được rằng naltrexone phối hợp với chăm sóc nội khoa có tác dụng tương đương với phương pháp điều trị hành vi đơn giản. Chăm sóc nội khoa bao gồm môi trường hỗ trợ, khuyến khích sự tuân thủ, đồng cảm tạo mối quan hệ điều trị tốt và tham gia vào các nhóm hỗ trợ. Do đó, phương pháp điều trị hành vi vẫn là một phần quan trọng trong việc điều trị toàn diện lạm dụng chất, tuy nhiên, thuốc cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình cai rượu.
Khi lựa chọn các loại thuốc, cần xem xét những đặc điểm lâm sàng chính của chúng.
Những loại thuốc như naltrexone và topiramate được lựa chọn để chữa trị bệnh nhân bởi chúng có ích trong giai đoạn đầu điều trị và ngăn ngừa tái phát. Naltrexone là sự lựa chọn tốt hơn so với topiramate vì topiramate có thể ảnh hưởng đến tập trung và kết quả làm việc của bệnh nhân. Vì vậy, naltrexone nên được sử dụng để điều trị vì chỉ cần uống một lần trong ngày và có tác dụng kéo dài. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân gặp vấn đề về việc tuân thủ, sử dụng topiramate một lần trong tháng có thể là lựa chọn thứ hai vì tác dụng kéo dài và chi phí cao hơn.
Một hạn chế trong việc sử dụng bất kỳ loại thuốc nào là khi bệnh nhân quá nhạy cảm với chúng. Bệnh nhân có thể bắt đầu uống với liều 25mg/ngày, sau đó tăng dần lên 50 và 100mg sau một thời gian. Các bằng chứng gần đây đã chứng minh rằng thuốc có hiệu quả và an toàn ở liều cao hơn, do đó naltrexone có thể được tăng lên 100mg/ngày – mặc dù thường được sử dụng ở liều 50mg/ngày.
Kết luận
Để thúc đẩy việc tuân thủ điều trị với những thuốc disulfuram, naltrexone, acamprosate và topiramate, các chuyên gia y tế cần xem xét kỹ lịch sử bệnh, các bệnh kèm theo và sở thích của bệnh nhân khi tạo ra một kế hoạch điều trị toàn diện. Một số loại thuốc giúp bắt đầu quá trình cai nghiện rượu, trong khi những loại khác giúp duy trì quá trình cai nghiện rượu. Các loại thuốc này có thể hỗ trợ cho việc điều trị nghiện rượu bằng phương pháp hành vi.
Soteri Polydorou cùng Frances R. Levin đã sáng tác một tài liệu tham khảo về cách xử lý sự nghiện rượu: thời điểm và phương pháp sử dụng 4 loại dược phẩm. Bài báo này đã được công bố trên tạp chí Current Psychiatry số 7, số 2 vào tháng 2 năm 2008.
Tiến sĩ Nguyễn Văn Nuôi là phó chủ nhiệm bộ môn tâm lý học tại Trường Đại học Y Dược TP. HCM.
Tôi là Nguyễn Văn Sỹ có 15 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực thiết kế, thi công đồ nội thất; với niềm đam mê và yêu nghề tôi đã tạo ra những thiết kếtuyệt vời trong phòng khách, phòng bếp, phòng ngủ, sân vườn… Ngoài ra với khả năng nghiên cứu, tìm tòi học hỏi các kiến thức đời sống xã hội và sự kiện, tôi đã đưa ra những kiến thức bổ ích tại website nhaxinhplaza.vn. Hy vọng những kiến thức mà tôi chia sẻ này sẽ giúp ích cho bạn!