Nội trú và ngoại trú là gì? Mức hưởng BHYT khi điều trị nội trú/ngoại trú

Nếu bạn đang thắc mắc giữa các khái niệm quyền lợi nội trú, ngoại trú trong chương trình bảo hiểm. Vậy hãy cùng công ty Luật ACC tìm hiểu về Nội trú và ngoại trú là gì? Mức hưởng BHYT khi điều trị nội trú/ngoại trú? nhé: Nội trú và ngoại trú là gì? Mức hưởng BHYT khi điều trị nội trú/ngoại trú

1. Cơ sở pháp lý:

– Luật Khám chưa bệnh năm 2009;

– Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế;

– Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

2. Điều trị ngoại trú là gì?

Điều trị nội trú là chăm sóc những bệnh nhân có tình trạng bệnh cần nhập viện. Sự tiến bộ trong y học hiện đại và sự ra đời của các phòng khám toàn diện dành cho bệnh nhân đảm bảo rằng bệnh nhân chỉ được nhập viện khi họ bị bệnh nặng hoặc bị chấn thương thể chất nghiêm trọng.

Trên cơ sở quy định tại Điều 58 Luật Khám, chữa bệnh về Điều trị nội trú được định nghĩa là: “Điều trị nội trú là việc thực hiện các thủ tục hành chính liên quan đến việc vào, chuyển hoặc ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, chuyển khoa phải bảo đảm kịp thời và không gây phiền hà cho người bệnh”.

3. Điều trị ngoại trú là gì?

Ngoại trú là việc người bệnh được điều trị y tế tại một cơ sở y tế/bệnh viện/phòng khám nhưng không cần nhập viện điều trị nội trú. Các trường hợp điều trị trong ngày, phẫu thuật/tiểu phẫu/nội soi chẩn đoán bệnh trong ngày được giải quyết theo quyền lợi điều trị ngoại trú

Căn cứ khoản 1 Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh, trường hợp được xác định là điều trị ngoại trú gồm:

– Người bệnh không cần điều trị nội trú;

– Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở KCB.

Cũng theo quy định tại khoản 2 Điều này, khi quyết định người bệnh phải điều trị ngoại trú, bác sĩ phải có trách nhiệm:

4. Phân biệt quyền lợi BHYT giữa điều trị nội trú và điều trị ngoại trú

Trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, các trường hợp được xác định là đúng tuyến KCB BHYT gồm:

– KCB đúng nơi đăng ký KCB ban đầu;

– KCB tại nơi được thông tuyến;

– KCB có giấy chuyển tuyến của cơ sở KCB ban đầu;

– Trường hợp cấp cứu;

– KCB trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký KCB ban đầu.

Khi đi KCB thuộc các trường hợp trên, người bệnh được Qũy BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo tỷ lệ như sau:

– 100% chi phí KCB: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

– 95% chi phí KCB: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

– 80% chi phí KCB: Đối tượng khác.

Có thể thấy, các mức thanh toán trên bao gồm toàn bộ chi phí KCB. Do đó, dù là điều trị nội trú hay điều trị ngoại trú thì người bệnh cũng đề được thanh toán theo cùng một tỷ lệ là 100%, 95% hay 85 % tùy thuộc vào diện tham gia BHYT.

Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến

KCB trái tuyến được hiểu là trường hợp người bệnh tự đi KCB không thuộc một trong các trường hợp KCB đúng tuyến.

Trong trường hợp này, việc bác sĩ chỉ định điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú có vai trò quan trọng trong việc xác định mức hưởng BHYT của người bệnh.

Cụ thể, tại Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi bổ sung 2014, từ năm 2021, người có thẻ BHYT khi đi KCB trái tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến với các tỷ lệ sau:

– Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;

– Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB.

Theo đó, nếu KCB trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện, người bệnh sẽ được thanh toán chi phí điều trị nội trú và điều trị ngoại trú theo mức hưởng đúng tuyến.

Tuy nhiên, người có thẻ BHYT tự đi KCB trái tuyến ở bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, chỉ được Qũy BHYT thanh toán chi phí điều trị nội trú với tỷ lệ lần lượt là 100% và 40% mức hưởng đúng tuyến.

Đồng nghĩa với đó, người bệnh đi KCB trái tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ươngđiều trị ngoại trú sẽ phải tự mình thanh toán các chi phí. Nếu muốn được hưởng BHYT, người bệnh điều trị ngoại trú phải có giấy chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến dưới.

. Thủ tục bồi thường cho khách hàng đã tham gia quyền lợi nội trú, ngoại trú Bảo hiểm sức khỏe

Có thể nói thủ tục bồi thường nhận tiền bảo hiểm là mối quan tâm hàng đầu của các khách hàng sau khi tham gia gói bảo hiểm sức khỏe. Theo đó, công ty bảo hiểm sẽ thanh toán cho khách hàng theo một trong 2 phương thức như sau:

  • Phương thức bồi thường truyền thống: Khách hàng đi khám hoặc điều trị sẽ tự thanh toán trước toàn bộ viện phí cho Cơ sở y tế. Sau khi kết thúc khám, khách hàng sẽ thu thập toàn bộ chứng từ y tế và hóa đơn tài chính nộp về công ty bảo hiểm để yêu cầu bồi thường sau. Công ty bảo hiểm sẽ chi trả khoản tiền bồi thường sau khoảng 15 ngày làm việc.
  • Dịch vụ Bảo lãnh viện phí: Khách hàng sử dụng dịch vụ bảo lãnh viện phí tại các Cơ sở y tế nằm trong danh sách bệnh viện Bảo lãnh viện phí của công ty bảo hiểm. Tại đây, khách hàng xuất trình thẻ bảo hiểm và giấy tờ tùy thân khi đến khám chữa bệnh để được bệnh viện hỗ trợ làm thủ tục Bảo lãnh các chi phí y tế. Sau khi kết thúc khám, khách hàng chỉ cần thanh toán phần chi phí Công ty bảo hiểm từ chối bảo lãnh, mà không cần mất công thu thập giấy tờ làm hồ sơ yêu cầu bồi thường.

Trên đây là toàn bộ nội dung giới thiệu về “Nội trú và ngoại trú là gì? Mức hưởng BHYT khi điều trị nội trú/ngoại trúđầy đủ và chi tiết nhất. Trong quá trình tìm hiểu nếu quý khách còn thắc mắc hay quan tâm đến vấn đề pháp lý liên quan vui lòng liên hệ với chúng tôi để được tư vấn. Hi vọng với những kiến thức về pháp lý và những thông tin này sẽ hữu ích với bạn. Xin chân thành cảm ơn.

Gmail: [email protected]

Webside: accgroup.vn