Phẫu Thuật Tuyến Giáp Nội Soi Có Dùng Dao Siêu Âm

Phó trưởng Khoa Ung bướu – Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

I. ĐẠI CƯƠNG

– Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, nằm ở phần khí quản cổ, có 2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi một eo tuyến giáp, có một phần tuyến giáp hình tam giáp lên trên gọi là thùy tháp.

– Bướu giáp nhân (hạt giáp, u tuyến giáp,…) là sự phát triển bất thường của các tế bào tuyến giáp tạo thành khối. Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) định nghĩa, bướu giáp nhân là một tổn thương khu trú, riêng biệt trong tuyến giáp, tổn thương đó khác biệt so với nhu mô tuyến giáp xung quanh về mặt hình ảnh học. Về bản chất, bướu giáp nhân được chia thành: bướu giáp nhân lành tính (nang keo, follicular adenoma,…) và bướu giáp nhân ác tính (ung thư biểu mô tuyến giáp, lymphoma tuyến giáp, sarcoma tuyến giáp,…). Trong đó tỷ lệ ác tính của bướu giáp nhân chỉ 5-10%. [1].

– Trên thế giới, tỷ lệ bướu giáp nhân chiếm khoảng 12% dân số. Tuy nhiên, tỷ lệ này có thể tăng hơn 10 lần nếu tiến hành khảo sát hàng loạt trên cộng đồng bằng siêu âm tuyến giáp (dao động từ 19-68%), tỷ lệ nữ/nam là 4/1 [2]. Tại Việt Nam, tỷ lệ bướu giáp nhân dao động tùy theo địa phương, trong khoảng 5,7-10,4% dân số [3].

– Hiện tại, có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý bướu giáp nhân như: nội khoa, tiêm cồn, đốt u bằng sóng cao tần (RFA) và phẫu thuật. Trong đó, phẫu thuật là phương pháp loại bỏ khối bướu giáp nhân một cách triệt để nhất. Phẫu thuật bướu giáp nhân có thể tiến hành bằng phẫu thuật hở kinh điển (bằng đường rạch da 3-5cm ở vùng cổ trước, để lại sẹo, ảnh hưởng thẩm mỹ) hoặc bằng phẫu thuật nội soi (bằng đường vú-nách hoặc đường tiền đình miệng, không để lại sẹo ở vùng cổ trước, không ảnh hưởng thẩm mỹ).

– Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp điều trị bướu giáp nhân được áp dụng từ năm 2003 tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương, từ đó đến nay đã có nhiều cơ sở trong cả nước áp dụng kỹ thuật này.

– Tại Khoa Ung bướu – Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, từ đầu tháng 07 năm 2022 đã triển khai phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi bằng đường vú nách cho bệnh nhân bướu giáp nhân.

+ Bệnh nhân 1: nữ giới, sinh năm 1983, cán bộ. Phát hiện bướu giáp thùy phải gần 1 năm, bướu lớn dần, có biểu hiện mất thẩm mỹ vùng cổ và nuốt nghẹn. Siêu âm tuyến giáp: tổn thương khu trú thùy phải tuyến giáp 30x27mm, TIRADS 3-4. Tế bào học: Bethesda 3.

+ Bệnh nhân 2: nữ giới, sinh năm 1977, giáo viên. Phát hiện bướu giáp nhân thùy trái gần 6 tháng, bướu lớn dần, có biểu hiện chèn ép vùng cổ. Siêu âm tuyến giáp: tổn thương khu trú thùy phải tuyến giáp 25x19mm, TIRADS 2.

– Các bệnh nhân trên được hội chẩn và chỉ định phẫu thuật nội soi cắt thùy tuyến giáp bằng phẫu thuật nội soi qua đường vú-nách có dùng dao siêu âm. Thời gian phẫu thuật trung bình là 3h, đạt kết quả tốt (lấy được bướu, không biến chứng, xuất viện sớm)

II. KỸ THUẬT

2.1. Phương tiện

– Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi cơ bản và dao hàn mạch siêu âm

– Phương tiện vô cảm, nội khí quản.

2.2. Phẫu thuật nội soi tuyến giáp qua đường vú-nách

2.2.1. Vô cảm: Nội khí quản

2.2.2. Tư thế người bệnh

Người bệnh nằm ngửa, đầu ngửa ra sau, độn gối dưới vai để ưỡn cổ, đầu cao, chân thấp, mặt nhìn thẳng lên trần để cổ thẳng.

2.2.3. Cách đặt trocar

Đặt 03 trocar gồm 01 trocar 10mm và 02 trocar 5mm: 01 trocar 10mm vị trí nếp lằn vú. 01 trocar 05mm quầng vú và 01 trocar 5mm mỏm cùng vai.

2.2.4. Bóc tách vạt da để tạo trường phẫu thuật

Bóc tách giữa lớp dưới da và bờ trên cơ ngực lớn đến cơ ức đòn chũm. Phẫu tích cơ ức đòn chũm và cơ vai móng đến bờ trên sụn giáp và xuống tới hõm ức. Nếu U to thì có thể tách rộng lên cao.

2.2.5. Bộc lộ tuyến giáp

Mở dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm cùng bên, bộc lộ các thớ cơ ức giáp (thường cơ ức giáp dính vào bao tuyến giáp). Tách cơ ức giáp, bộc lộ thùy giáp cùng bên.

2.2.6. Cắt toàn bộ thùy tuyến giáp

Thông thường cắt thùy tuyến giáp chia làm 3 thì.

Thì một: Bó tách để giải phóng cực dưới tuyến giáp. Bóc tách cực dưới thùy tuyến giáp tới khi nhìn thấy dây quặt ngược đi vào dưới, trên hoặc giữa các nhánh của động mạch chia của động mạch tuyến giáp dưới. Khống chế các tĩnh mạch giáp dưới và những động mạch nuôi dưỡng nhu mô tuyến giáp bằng dao hàn mạch siêu âm. Cũng tại vị trí này phải chú trọng tới tuyến cận giáp dưới ngay bờ cực dưới của tuyến giáp và bóc tách chúng ra khỏi tuyến giáp. Dây thần kinh thanh quản quặt ngược thấy rất rõ, dừng lại ở đó để bóc tách giải phóng cực trên tuyến giáp.

Thì hai: Bóc tách cực trên tuyến giáp. Hàn mạch từng các nhánh chia của động mạch giáp trên và những tĩnh mạch tiếp xúc với nhu mô tuyến giáp bằng dao siêu âm. Đây là biện pháp tốt nhất để tránh cắt phải thần kinh thanh quản trên. Bắt đầu buộc các mạch máu phía trước trong, sau đó là các mạch máu nông để có thể giải phóng được cực trên tuyến giáp. Nếu có thể, bảo tồn nhánh chia xuống dưới của động mạch giáp trên bởi vì nhánh này có thể chia nhánh để nuôi tuyến giáp trên. Tuy nhiên, các tổn thương lan rộng không thể bóc tách để phân chia các nhánh của động mạch giáp trên, lúc này bắt buộc phải thắt cả động mạch giáp trên. Sau đó gạt thùy tuyến giáp vào trong, lúc đó sẽ cho phép nhìn rõ bóc tách thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp.

Thì ba: Phẫu tích dây thần kinh quặt ngược. Thì này là rất quan trọng vì nó đi cùng với sự phẫu tích bảo tồn tuyến cận giáp và các mạch máu nuôi dưỡng chúng. Khi nhìn thấy dây thần kinh quặt ngược thì phẫu tích thận trọng, nhưng thông thường là khá dễ dàng. Ở bên phải, đường đi của dây thần kinh quặt ngược đi chéo từ ngoài vào trong và từ thấp lên cao, đo sát vào khí quản khi nó ở ngang mức với động mạch giáp dưới. Ở bên trái, thần kinh quặt ngược trong khe khí – thực quản, ở nông khi nó ở vị trí giữa các nhánh chia của động mạch giáp dưới. Phẫu tích dây thần kinh quặt ngược cho tới khi đầu trên của nó đi vào thanh quản. Trước tiên cần phải đánh dấu vị trí các tuyến cận giáp, đặc biệt ở phía trên khi phẫu tích dây thần kinh quặt ngược. Hàn tất cả các mạch máu đã chia nhánh của động mạch giáp dưới bằng dao siêu âm hoặc bằng dao điện lưỡng cực để tránh các nguy cơ chảy máu sau mổ. Tiếp theo là bóc tách eo của tuyến giáp ra khỏi khí quản chú ý cắt hết cả thùy tháp của tuyến giáp, cầm máu mao mạch phía trước khí quản bằng dao điện lưỡng cực.

– Cầm máu kỹ.

– Lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar 10mm.

Đặt 1 Sonde dẫn lưu qua lỗ trocar 10mm hút liên tục, đóng các lỗ trocar theo các lớp giải phẫu. Rút dẫn lưu sau khi dịch không còn chảy ra qua dẫn lưu, thông thường rút dẫn lưu sau 72 giờ.

Hình 1. Chuẩn bị tư thế bệnh nhân.

(Bệnh nhân nữ, bướu giáp nhân thùy phải 30x27mm, TIRADS 3-4, Tế bào học (FNA): Bethesda 3)

Hình 2,3,4: Tiến hành phẫu thuật nội soi cắt thùy tuyến giáp

(Bệnh nhân nữ, sinh năm 1983, bướu giáp nhân thùy phải 30x27mm, TIRADS 3-4, Tế bào học (FNA): Bethesda 3)

III. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU CỦA PT NỘI SOI TUYẾN GIÁP

Qua nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật hở và phẫu thuật nội soi điều trị bướu giáp nhân (307 bệnh nhân) của tác giả Trịnh Minh Tranh và cộng sự (2013) tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định cho thấy: phẫu thuật nội soi và phẫu thuật hở đều có hiệu quả cao và an toàn. Kết quả loại tốt (lấy được bướu, không có biến chứng, xuất viện sớm): phẫu thuật hở đạt 91,5% và phẫu thuật nội soi đạt 90,04%; loại xấu: phẫu thuật hở chỉ có 1,88% và phẫu thuật nội soi là 2,48%. Tái phát thấp: chỉ có 0,94% bệnh nhân phẫu thuật hở và 1% bệnh nhân phẫu thuật nội soi. Trong đó, ưu điểm của phẫu thuật nội soi là bệnh nhân ít đau sau phẫu thuật và sớm trở lại sinh hoạt bình thường, đạt 82,59% so với 14,16% của phẫu thuật hở. Đạt được hiệu quả cao về thẩm mỹ và tâm lý, bệnh nhân ít bị tê, dị cảm vùng cổ trước và nuốt vướng: 2,48% và 1% so với phẫu thuật hở là 20,75% và 14,15% [3].

Nghiên cứu so sánh phẫu thuật nội soi và phẫu thuật hở cắt thùy tuyến giáp qua đường vú nách của tác giả Lê Văn Thắng, Nguyễn Xuân Hậu (2021) trên 90 bệnh nhân bướu giáp đơn nhân tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội cho thấy: kích thước u trung bình 25,9 ± 10,1 mm ở nhóm phẫu thuật hở và 23,7 ± 9,8mm ở nhóm phẫu thuật nội soi (PTNS). Trên siêu âm, u TIRADS 3 chiếm 77,8% ở cả hai nhóm. Không có biến chứng sau mổ ở nhóm phẫu thuật hở, nhóm PTNS có 1 trường hợp (2,2%) tụ máu sau mổ, hết sau băng ép 1 ngày [4].

Nghiên cứu tại Hàn Quốc (2008) của các tác giả Park YL, Han WK, Bae WG trên 100 bệnh nhân bướu giáp nhân được phẫu thuật nội soi, có 6 trường hợp phải chuyển sang phẫu thuật hở, không có biến chứng sau phẫu thuật và 100% bệnh nhân hài lòng về thẩm mỹ sau phẫu thuật [5].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. NCCN Clinical practice guidelines in Oncology, Thyroid carcinoma version 2.2022, https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/thyroid.pdf.

2. Gharib H, Papini E, Garber JR, et al (2016), American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinoloy and Associazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical practice for the Diagnosis and Management of thyroid nodules – 2016 update apendix, Endocrine practice, 22, pp. 1-60.

3. Trịnh Minh Tranh, Vũ Quang Việt (2013), Nghiên cứu chỉ định điều trị bướu giáp nhân bằng phẫu thuật nội soi, Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, tập 17, số 16, tr. 144-149.

4. Lê Văn Thắng, Nguyễn Xuân Hậu (2021), Kết quả phẫu thuật u tuyến giáp lành tính tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Vietnam medical journal, 2, tr. 288-292.

5. Park YL, Han WK, Bae WG (2003), 100 cases of endoscopic thyroidectomy: breast approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2003;13(1):20-25.