Chương 4 : Giải Phẫu Tình Dục và Sinh Lý Của Phụ Nữ

Giải Phẫu Tình Dục và Sinh Lý Của Phụ Nữ, chương thứ 4 trong cuốn sách “Thực Tế Về Hoạt Động Tình Dục Ở Con Người” của Tác giả George D. Zgourides và Christie S. Zgourides.

Thực Tế Về Hoạt Động Tình Dục Ở Con Người

Tác giả : Bác Sĩ George D. Zgourides, Thạc Sĩ Christie S. Zgourides.

Dịch viên: Nguyễn Hồng Trang

Chương 4 : Giải Phẫu Tình Dục và Sinh Lý Của Phụ Nữ

Người Mỹ nói rất nhiều về tình dục. Nhưng thậm chí sau kết quả của “cuộc cách mạng về tình dục” của những thập niên 60 và 70 hầu hết mọi người vẫn không biết gì nhiều về các cơ quan sinh dục. Thật đáng buồn, những người bình thường thường không có hiểu biết đầy đủ về cơ quan sinh dục của giới mình cũng như giới kia, điều này có thể dẫn đến những lo lắng, các vấn đề, sự ức chế và sự không thỏa mãn liên quan đến tình dục.

Mục đích của chương này là cung cấp một số thông tin cơ bản về giải phẫu (cấu trúc) và sinh lý (chức năng) của các cơ quan sinh dục nữ, cũng như cơ hội suy ngẫm về những vấn đề khác nhau có liên quan.

NHỮNG THUẬT NGỮ VỀ HƯỚNG VÀ VỊ TRÍ GIẢI PHẪU Bất kỳ thảo luận nào về giải phẫu và sinh lý cũng phải bắt đầu bằng việc trao đổi ngắn gọn liên quan đến các thuật ngữ về hướng, những thuật ngữ này là các từ chính xác mà các nhà giải phẫu học sử dụng để miêu tả vị trí giải phẫu, hay vị trí của các cấu trúc khác nhau trong cơ thể, Các từ như above (trên), below (dưới), front (trước), và back (sau) thường gây nhầm lẫn khi sử dụng để nói về các vị trí giải phẫu mà những vị trí này chỉ mang tính tương đối đối với người quan sát. Các nhà giải phẫu học cũng sử những những thuật ngữ về hướng để tránh việc phải mô tả bằng từ ngữ. Ví dụ, thuật ngữ anterior (ở phía trước) là từ cụ thể và chính xác, do đó nó thường được ưa chuộng hơn cụm từ mơ hồ và dài dòng in front of (ở đằng trước). Nguyên tắc tương tự như vậy cũng được áp dụng với thuật ngữ posterior (ở phía sau) (gần đằng lưng của cơ thể), superior (trên) (ở gần đầu), và inferior (dưới) (ở xa đầu).

CÁC CẤU TRÚC SINH DỤC BÊN NGOÀI CỦA PHỤ NỮ Các cấu trúc sinh dục bên ngoài của phụ nữ (có nghĩa là cơ quan sinh dục ngoài), được gọi dưới tên chung là âm hộ, nó bao gồm một số cấu trúc khác nhau. Các cấu trúc đó là gò vệ nữ, môi ngoài, môi trong, tiền đình, âm vật, và đáy chậu.

Gò vệ nữ

Gò vệ nữ (Bắt nguồn từ tiếng La Tinh có nghĩa là “gò của thần Vệ nữ”) là từ dùng để chỉ vùng mô thịt và đệm giữa xương mu và da. Ở những phụ nữ trưởng thành, gò vệ nữ được che phủ bởi lông mu. Gò vệ nữ rất nhạy cảm với các kích thích vì ở đây tập trung nhiều đầu cuối của dây thần kinh.

Môi ngoài

Môi ngoài (nghĩa là “môi lớn hơn”) là những nếp gấp phía bên ngoài của âm hộ. Những nếp gấp này nằm liền cạnh nhau, nhưng khi mở thì chúng căng ra phơi bày các cấu trúc khác của bộ phận sinh dục. Giống với mô bìu dái của nam giới, môi ngoài trải dài từ gò vệ nữ đến đáy chậu, vùng giữa âm hộ và hậu môn. Lông mu che phủ các phần bên ngoài của môi ngoài, nhưng chúng không che phủ phần bên trong. Vô số đầu cuối của dây thần kinh tập trung ở đây nên vùng này rất nhạy cảm, giống với bìu dái của nam giới.

Môi trong

Những nếp gấp bên trong của âm vật chính là môi trong (nghĩa là “môi nhỏ hơn”). Nó nằm dưới môi ngoài, những nếp gấp không có lông bao phủ này bắt đầu từ chỗ da trùm đầu âm vật (bao quy đầu), nối với môi ngoài gần đáy chậu. Nhiều đầu cuối của dây thần kinh và các mạch máu tập trung ở đây khiến cho môi trong rất nhạy cảm với kích thích. Môi trong cũng bảo vệ niệu đạo và lỗ âm đạo (những phần mở).

Tiền đình

Tiền đình là bộ phận nằm ở giữa môi trong. Nằm giữa âm vật và lỗ âm đạo là niệu đạo mở, ống niệu đạo đưa nước tiểu từ bàng quan ra ngoài cơ thể. Giữa lỗ niệu đạo và đáy chậu là lỗ âm đạo, hay phần mở của âm đạo. Khi sinh ra, một nếp gấp của màng nhầy niêm mạc, màng trinh, che phủ lỗ âm đạo của một phụ nữ, ít nhất là che phủ một phần. Màng trinh che phủ một phần lỗ âm đạo nói chung thường không gây trở ngại cho việc thoát máu kinh; tuy nhiên, màng trinh không thủng (màng che phủ toàn bộ lỗ âm đạo) lại gây trở ngại cho việc thoát máu kinh. Ở hầu hết phụ nữ, màng trinh sẽ bị rách khi luyện tập hăng hái, khi thụt rửa, thủ dâm, hay có quan hệ tình dục. Đôi khi, các bác sỹ phải rạch để mở những màng trinh đặc biệt dày hay màng trinh không thủng.

Có hai tuyến nhỏ, mỗi tuyến nằm ở một bên chỗ dưới âm đạo, chúng cũng mở thông với tiền đình. Trong thời gian có ham muốn tình dục, những tuyến Bartholin này tiết ra một lượng nhỏ dịch lỏng trước khi đạt đến điểm cực khoái. Chức năng của chất được tiết ra này hiện nay vẫn chưa được rõ.

Âm vật

Âm vật là một cơ quan của mô cương cứng, tương đồng (tương ứng) với đầu dương vật. Nó nằm giữa lỗ niệu đạo và vùng mà ở đó môi trong tiếp xúc tạo nên bao quy đầu hay da trùm đầu âm vật. Thân và gốc âm vật, hay crura (đùi) (những đỉnh nhỏ; dạng thức số ít của từ này là crus), kéo dài từ thân của người phụ nữ và gắn với xương mu. Nhiệm vụ duy nhất của âm vật là phản ứng với khoái cảm tình dục. Cấu trúc của âm vật là hết sức nhạy cảm, vì giống với dương vật, ở âm vật tập trung rất nhiều đầu cuối của dây thần kinh, dù cho bề mặt của âm vật nhỏ hơn. Mô cương cứng của âm vật chứa nhiều máu và nó cương cứng khi phản ứng lại với kích thích tình dục. Trước khi đạt đến điểm cực khoái, âm vật trở nên vô cùng nhạy cảm với việc tiếp xúc và nó co lại thụt vào ở dưới da trùm đầu âm vật. Nếu trực tiếp đụng chạm vào âm vật có thể gây nên sự đau đớn đối với phụ nữ.

Phụ nữ nên giữ cho cơ quan sinh dục phía ngoài của mình được sạch sẽ bằng cách lau rửa thường xuyên, đặc biệt là môi trong và vùng âm vật. Mặt khác, bựa sinh dục, những vật chất trông giống như pho mát được hình thành nên từ vi khuẩn và chất được tiết ra các tuyến âm đạo và tiền đình, có thể tích luỹ ở đó. Hưng phấn tình dục và các hoạt động tình dục có thể gây đau nếu như bựa sinh dục ở da trùm đầu âm vật trở nên cứng và vón cục.

Đáy chậu

Nằm ở giữa lỗ âm đạo và lỗ hậu môn là một vùng da trơn, nhạy cảm, đó chính là đáy chậu. Vì có rất nhiều điểm cuối của dây thần kinh tập trung ở đáy chậu, nên nhiều phụ nữ thấy rằng chà xát vào vùng này vừa tạo nên khoái cảm vừa kích thích hưng phấn tình dục.

CÁC CẤU TRÚC SINH DỤC BÊN TRONG CỦA PHỤ NỮ Các cấu trúc sinh dục bên trong của phụ nữ gồm có buồng trứng, vòi fallope, tử cung và âm đạo

Buồng trứng Hai buồng trứng là các cấu trúc sinh sản của phụ nữ, chịu trách nhiệm sản xuất và giải phóng ova (trứng) (trứng; dạng thức số ít là ovum) và nó cũng tiết ra các hooc môn sinh dục. Các dây chằng giữ cho mỗi buồng trứng nằm ở một bên của tử cung. Buồng trứng tương đương với tinh hoàn ở nam giới. Trước khi sinh, buồng trứng của nữ chứa tất cả những trứng mà nó sẽ giải phóng trong suốt cuộc đời – khoảng 400.000 trứng. Có những túi, hay nang chứa những trứng chưa trưởng thành, chưa được giải phóng. Trong suốt thời kỳ sinh noãn, trứng trưởng thành nằm ở các nang này.

Ở thời điểm bắt đầu của mỗi chu kỳ kinh nguyệt, một số nang bắt đầu trưởng thành. Nhưng chỉ có duy nhất một nang, được gọi là nang Graafian trưởng thành đúng vào thời điểm sự rụng trứng xuất hiện, khi đó trứng được giải phóng từ nang và buồng trứng. Tiếp theo sự rụng trứng, nang rỗng trở thành thể xốp. Thể xốp có màu vàng này giải phóng hooc môn progesterone, hooc môn này chuẩn bị cho sự mang thai ở tử cung của phụ nữ. Trong suốt cuộc đời của mình, một phụ nữ giải phóng khoảng 500 trứng hoặc ít hơn (có nghĩa là trung bình một lần trong một tháng, phụ nữ rụng trứng); những trứng còn lại thoái hóa và phân huỷ. Sự rụng trứng bắt đầu ở tuổi dậy thì (thời kỳ bắt đầu trưởng thành về mặt sinh dục) và kết thúc vào thời kỳ mãn kinh (chấm dứt khả năng sinh sản).

Vòi Fallope Vòi fallope là một cặp ống giúp cho sự di chuyển của trứng được giải phóng đến tử cung. Mỗi vòi dài khoảng 4 in xơ, nó nằm cạnh buồng trứng và mở thông tới tử cung. Ở một phụ nữ trưởng thành, trứng chín nở chuyển từ buồng trứng gần vòi fallope khoảng 28 ngày một lần. Sự dao động và lắc lư của tua buồng trứng ( chỗ nhô ra hình ngón tay ở cửa vào vòi fallope) chuyển trứng được giải phóng đến vòi fallope. Sự co bóp của cơ của vòi fallope, cũng như sự chuyển động của mao (các cấu trúc trông giống như lông nhỏ) ở trong vòi làm cho trứng di chuyển hướng đến khoang tử cung. Tốc độ di chuyển của chứng là khoảng 1 inxơ trên 24 giờ. Tinh dịch thụ tinh với trứng ở vòi fallope, thường ở đoạn 1/4 phía ngoài của vòi (nghĩa là đoạn gần với tử cung nhất).

Tử cung

Tử cung là cơ quan sinh sản của phụ nữ chịu trách nhiệm nhận và nuôi dưỡng trứng đã được thụ tinh, hay hợp tử. Trứng được thụ tinh bám vào thành tử ung, và nó ở đó trong suốt thời kỳ thai nghén, hay trong suốt quá trình mang thai. Trong thời gian không mang thai, tử cung có hình quả lê. Nó dài khoảng 3 in xơ, hai đầu có hình nón, mỗi đầu rộng khoảng 2 in xơ, nó nằm trên bàng quang. Trong suốt thời gian mang thai, kích thước và hình dạng của tử cung thay đổi một cách nhanh chóng.

Ba lớp mô tạo nên các thành của tử cung. Màng trong của dạ con là lớp trong cùng của tử cung, là phần bong ra vào thời kỳ hành kinh. Lớp tiếp theo của mô tử cung là màng giữa của dạ con, hay mô cơ, nó co lại khi đạt đến cực khoái, ở thời kỳ hành kinh và khi sinh. Màng ngoài của dạ con là phần ngoài cùng của mô, nó duy trì hình dáng và vị trí của tử cung ở khoang xương chậu.

Phần hẹp, bên ngoài của tử cung, mở thông với âm đạo là cổ tử cung, đường đi của tinh dịch, dịch kinh nguyệt, và thai nhi. Sự mở cổ tử cung, hay cốt, chứa nước nhầy, nước này thường ngăn vi khuẩn không cho xâm nhập vào tử cung. Cổ tử cung là nơi thử nghiệm Pap smear, được sử dụng để kiểm tra xem có ung thư cổ tử cung hay không.

Âm đạo

Âm đạo là kênh ống, cơ nối tử cung và lỗ âm đạo. Âm đạo nằm dưới bàng quang và nằm trên trực tràng. Các thành âm đạo tạo nên các nếp gấp và nó căng ra một cách dễ dàng. Khả năng đàn hồi của âm đạo tạo điều kiện thuận lợi cho dương vật cương cứng ra vào dễ dàng khi sinh hoạt tình dục, nó cũng là đường đi của thai nhi khi chào đời.

Sung huyết mạch (máu chảy vào âm đạo) tăng lên trong suốt thời gian hưng phấn tình dục. Lúc này, lớp thành âm đạo trở nên “ra mồ hôi” và tiết ra chất nhờn bôi trơn. Có rất nhiều dây thần kinh cảm giác tập trung ở vùng ngoài của âm đạo, nơi gần nhất với cửa âm đạo.

“Điểm G” hay điểm Grafenberg, thu hút được sự chú ý của các phương tiện truyền thông từ đầu những năm 80. Điểm G được cho là vùng rất nhạy cảm nằm ở thành trước của âm đạo, nó làm tăng hưng phấn tình dục khi có sự đụng chạm hay ấn vào. Tiếp theo sau sự kích thích ở điểm G, một số phụ nữ có “xuất tinh”, sự giải phóng tinh dịch – giống chất lỏng niệu đạo.

Một số nhà nghiên cứu bệnh học thực hiện các mổ sẻ “postmortem” đã phát hiện ra một mô, giống mô tuyến tiền liệt ở vùng của điểm G, tuy nhiên những khám phá này cũng như những khám phá khác hiện vẫn còn gây tranh luận. Kết quả phân tích sinh hóa “tinh dịch phụ nữ” hiện vẫn bị bỏ lửng. Trong khi một số nhà nghiên cứu cho rằng tinh dịch của phụ nữ chỉ đơn thuần chính là nước tiểu, thì các nhà nghiên cứu khác lại cho rằng tinh dịch phụ nữ chứa nhiều thành phần khác với nước tiểu.

HOOC MÔN VÀ CÁC TUYẾN SINH DỤC Có một số tuyến và hooc môn sinh dục rất quan trọng đối với chức năng sinh sản và tình dục của phụ nữ. Tuyến là một cơ quan tiết ra một hay nhiều chất, thường là hooc môn. Hooc môn là một chất hóa học kích thích hoạt động của tế bào ở nơi nào đó trong cơ thể. Hooc môn kích thích tế bào bằng cách gắn các vị trí thụ thể cụ thể làm hoạt hóa các quá trình hóa học ở trong các tế bào. Các tuyến nội tiết tiết ra các hooc môn trực tiếp vào máu, trong khi các tuyến ngoạt tiết tiết ra các hooc môn vào cơ thể thông qua các ống dẫn. Tuyến nội tiết chịu trách nhiệm tiết ra hooc môn sinh dục nữ.

Vùng đồi dưới

Vùng trung tâm điều khiển hooc môn sinh dục của phụ nữ nằm trong cấu trúc của bộ não, đó là vùng đồi dưới. Ở phụ nữ, vùng đồi dưới tác động lên tuyến yên, đến lượt mình tuyến này tác động lên buồng trứng. Buồng trứng của phụ nữ (và tinh hoàn của nam giới) thuộc tuyến sinh dục. Tuyến yên và tuyến sinh dục các tuyến nội tiết.

Tuyến yên, Hooc môn Giải phóng Kích tố sinh dục, Hooc môn Kích thích nang, và Hooc môn Lutein.

Vùng đồi dưới của phụ nữ phóng thích hooc môn giải phóng kích tố sinh dục (gonadotropin-releasing hormone)(GnRH), mà hooc môn này kích thích tuyến yên giải phóng hai kích tố sinh dục (gonadotropins) (hooc môn ảnh hưởng đến tuyến sinh dục) là: hooc môn kích thích nang (follicle-stimulating Hormone) (FSH) và hooc môn Lutein (luteinizing hormone) (LH). FSH kích thích các nang trứng chín, và LH kích thích sự rụng trứng.

Buồng trứng, Hooc môn Estrogen và Progesterone

Hooc môn FSH và LH từ tuyến yên kích thích buồng trứng sản sinh ra hooc môn estrogen và progesterone. Hooc môn estrogen (hay “estrogen”) là hooc môn sinh dục của phụ nữ, chịu trách nhiệm duy trì và phát triển các cơ quan sinh sản của phụ nữ và các đặc tính giới cấp độ hai, phân biệt phụ nữ với nam giới, chẳng hạn như ngực, hông. Hooc môn Progesterone là hooc môn của phụ nữ, chịu trách nhiệm chuẩn bị cho màng trong của dạ con nhận trứng đã được thụ tinh. Sự hoàn ngược các mức độ của những hooc môn này trong máu điều tiết lượng LH và FSH mà tuyến yên tiết ra. Thể xốp trong buồng trứng là nguồn cơ bản của hooc môn progesterone.

Tuyến thượng thận, Buồn trứng và Hooc môn Nam(Kích thích tố Nam)

Tuyến thượng thận (hai tuyến nội tiết, mỗi tuyến nằm trên một quả thận) và buồng trứng tiết ra một lượng nhỏ kích thích tố nam (hooc môn sinh dục nam) ở phụ nữ. Kích thích tố nam ảnh hưởng đến cấu trúc xương, lượng cơ xương, lượng lông trên cơ thể và xu thế tình dục nữ.

Kích tố sinh dục Màng đệm ở Người

Việc phát hiện Kích tố sinh dục màng đệm ở người (human chorionic gonadotropin) (HCG) trong nước tiểu hình thành nên cơ sở của hầu hết các thử nghiệm xem có thai hay không. Hooc môn này được sinh ra bởi nhau thai, đây là cấu trúc phát triển trong suốt thời kỳ mang thai giúp trao đổi dinh dưỡng và chất cặn bã giữa mẹ và thai nhi, do đó HCG chỉ xuất hiện trong thời kỳ mang thai. Mục đích đầu tiên của HCG là duy trì thể xốp, thể này tạm thời làm gián đoạn chu kỳ kinh nguyệt trong suốt thai kỳ.

Hooc môn và Chukỳ Kinh nguyệt Chukỳ kinh nguyệt là từ dùng để chỉ chu kỳ sinh sản hàng tháng của một phụ nữ. Chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên của phụ nữ, hay sự bắt đầu có kinh, thường xuất hiện ở lứa tuổi 12 và 13, tuy nhiên nó cũng có thể bắt đầu sớm ở lứa tuổi 9 hoặc bắt đầu muộn ở tuổi 17. Chu kỳ kinh nguyệt chấm dứt vĩnh viễn ở thời kỳ mãn kinh (“sự thay đổi trong cuộc sống”), thường là từ 45 cho đến 60 tuổi.

Kinh nguyệt Chu kỳ kinh nguyệt được kiểm soát bởi hooc môn, một chu kỳ điển hình là 28 ngày, tuy nhiên nó có thể kéo dài từ 21 đến 40 ngày. Một chu kỳ kinh nguyệt bao gồm 3 giai đoạn: kinh nguyệt, tăng sinh, vàkích thích bài tiết. Một tên khác để gọi giai đoạn kinh nguyệt và giai đoạn tăng sinh là giai đoạn nang¸ còn giai đoạn kích thích bài tiết được gọi là giai đoạn luteal.

Ngày đầu tiên ra máu của chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng, hay sự thấy kinh¸đánh dấu sự bắt đầu của giai đoạn kinh nguyệt của một chu kỳ mới. Kinh nguyệt (hành kinh) có thể kéo dài trong vài ngày. Kinh nguyệt được tống ra ngoài thường bao gồm máu, các chất được tiết ra, và những mảnh vụn mô của tử cung, nó xuất hiện tiếp sau sự biến đổi mạnh mẽ trong mức độ của hooc môn estrogen và progesterone. Trong suốt giai đoạn hành kinh, một người phụ nữ sẽ mất trung bình khoảng 2 đến 3 ao xơ (4 đến 6 thìa xúp) mô tử cung và máu. Lượng máu kinh ra nhiều nhất thường trong vòng vài ngày đầu của chu kỳ mới.

Ở giai đoạn tiếp theo, giai đoạn tăng sinh, FSH được giải phóng từ tuyến yên làm cho buồng trứng kích thích sự chín (trưởng thành) của từ 10 đến 20 nang trứng. Hooc môn estrogen được giải phóng từ những nang này khiến màng trong tử cung trở nên dày hơn và khiến vùng dưới đồi tiết ra hooc môn GnRH. Hooc môn GnRH kích thích sự tiết ra hooc môn FSH và hooc môn LH từ tuyến yên. Một trong các nang này, nang Graafia, chín vào khoảng ngày thứ 14 của chu kỳ, và lúc đó những nang khác thoái hóa. Sự dâng lên trong LH vào khoảng ngày thứ 14 bắt nang Graafia phải giải phóng trứng, và trứng sau đó sẽ chuyển đến vòi fallope.

Ở giai đoạn kích thích bài tiết và sau khi rụng trứng, phần còn lại của nang Graafia biến thành thể xốp, thể này sản xuất ra hooc môn estrogen và progesterone. Những hooc môn này ngăn chặn sự giải phóng GnRH, mà hoóc môn GnRH ngăn cản không cho các nang khác được chín trong thời kỳ này của chu kỳ. Nếu tinh dịch không thụ tinh cho trứng, thể xốp bắt đầu thoái hóa vào khoảng ngày thứ 24 của chu kỳ. Kết quả là, mức độ hooc môn estrogen và progesterone giảm xuống một cách đáng kể, màng trong dạ con bong ra và kinh nguyệt bắt đầu ra vào khoảng ngày thứ 28. Chu kỳ này lặp lại khi mức độ hooc môn estrogen và progesteron thấp đi một lần nữa, báo hiệu vùng đồi dưới tiết ra GnRH.

Suy nghĩ Cá nhân Nhiều phụ nữ và nam giới cảm thấy khó có thể nói chuyện về các vấn đề giới tính cho con cái của họ. Bạn sẽ giải thích như thế nào với cô con gái hay cậu con trai 10 tuổi của mình về hành kinh và chu kỳ kinh nguyệt?

Các vấn đề và Chu kỳ Kinh nguyệtNhiều phụ nữ phải chịu sự đau đớn, không thoải mái hay các vấn khác liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng của mình. Những vấn đề liên quan đến kinh nguyệt phổ biến nhất là vô kinh, Thống kinh, lạc nội mạc tử cung, và hội chứng tiền kinh nguyệt. Hội chứng sốc nhiễm độc là một tình trạng nghiêm trọng gây ra bởi việc sử dụng quá lâu hay sử dụng sai băng vệ sinh, đặc biệt là các loại siêu thấm.

Vô kinh. Từ thuật ngữ để chỉ việc không có kinh nguyệt là vô kinh, hiện tượng này có 3 loại: nguyên phát, là loại dùng để chỉ phụ nữ không bao giờ có kinh; thứ phát dùng để chỉ phụ nữ mất kinh hơn một chu kỳ; và bình thường, dùng để chỉ phụ nữ dừng không hành kinh trong thời gian mang thai hay cho con bú. Vô kinh nguyên phát chủ yếu là do những rối loạn nội tiết của vùng đồi dưới và tuyến yên, hay những bất thường về gien của tử cung và buồng trứng. Hầu hết tất cả các phụ nữ đều đã từng trải qua vô kinh thứ phát, đó là do nguyên nhân thiếu ăn, rối loạn trong việc ăn uống, các trạng thái tình cảm cực đoan, luyện tập quá mức, thiếu hụt hooc môn, hay bệnh tật. Việc chữa trị vô kinh thứ phát liên quan đến nhận biết và điều trị những nguyên nhân ẩn dưới, và nó có thể bao gồm cả liệu pháp hooc môn.

Chứng thống kinh. Từ thuật ngữ dùng để chỉ những đau đớn hay khó khăn khi có kinh được gọi là chứng thống kinh. Các triệu chứng đặc trưng là chuột rút, đau đầu, buồn nôn, táo bón và đái rắt. Thống kinh nguyên phát là hiện tượng đau bụng kinh do sự tăng cao bất thường của hooc môn prostaglandins, hay các chất gây ra sự co thắt tử cung. Dạng thống kinh này thường được điều trị bằng thuốc nhằm ngăn cản sự sản sinh hooc môn prostaglandin, chẳng hạn như ibuprofen. Thống kinh thứ phát là hiện tượng đau bụng kinh liên quan đến một số dạng bệnh lý ở khung xương chậu.

Lạc nội mạc tử cung. Một nguyên nhân thường thấy gây thống kinh thứ phát là lạc nội mạc tử cung, hay sự phát triển của mô màng trong tử cung ra ngoài tử cung, chẳng hạn như phát triển trong buồng trứng, vòi fallope, hay ở thành bụng. Có khoảng từ 4 đến 10 triệu phụ nữ Mỹ bị lạc nội mạc tử cung. Giống với mô màng trong tử cung ở trong tử cung, mô nằm ngoài tử cung này phát triển và bong ra ở mỗi chu kỳ kinh nguyệt. Nó có thể gây ra những cơn đau đớn dữ dội trong suốt thời gian rụng trứng, hành kinh và khi sinh hoạt tình dục. Bệnh lạc nội mạc tử cung có thể gây sảy thai và vô sinh. Điều trị bệnh này đòi hỏi cần phải sử dụng liệu pháp hooc môn hay loại bỏ những mô phát triển ngoài tử cung bằng phẫu thuật.

Hội chứng tiền kinh nguyệt. Những phụ nữ mắc Hội chứng tiền kinh nguyệt (PMS, hay rối loạn gây khó chịu tiền kinh nguyệt) là những người có các triệu chứng rối loạn liên quan đến tình cảm, hành vi, và cơ thể trước, đôi khi là trong, thời kỳ kinh nguyệt. Các triệu chứng của PMS có thể rất đa dạng từ hơi khó chịu cho đến không thể làm nổi việc gì. Ở những trường hợp nghiêm trọng, PMS hạn chế khả năng làm việc hay thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày của phụ nữ từ hai hay ba tuần trong một tháng. Ước tính có khoảng 75% phụ nữ ít nhất đã từng chịu các triệu chứng PMS, tuy nhiên chỉ có số lượng rất ít những phụ nữ này – có lẽ ít hơn 10% – phải chịu các triệu chứng PMS ở mức độ nghiêm trọng đến nỗi nó làm gián đoạn các hoạt động hàng ngày của họ.

Đến nay, các nguyên nhân chính xác gây ra hội chứng tiền kinh nguyệt vẫn chưa được biết rõ, tuy nhiên các chuyên gian nghi ngờ rằng sự thiếu hụt hooc môn, rối loạn lượng đường trong máu, giữ dịch và/hay các yếu tố tâm lý có thể đóng vai trò trong việc gây ra PMS. Có nhiều cách chữa trị hội chứng này, tuỳ thuộc vào từng cá nhân, nhưng nhìn chung việc chữa trị PMS thường liên quan đến việc cố gắng làm giảm các triệu chứng gây khó chịu. Phụ thuộc vào tình trạng của từng người, bác sỹ điều trị có thể hướng dẫn bệnh nhân ăn kiêng hay thay đổi lối sống, tập thể dục nhiều hơn, hoặc uống thuốc. Những trường hợp nặng của PMS thường phải kết hợp điều trị bằng liệu pháp hooc môn, tư vấn, hỗ trợ nhóm và giáo dục.

Hội chứng Sốc do Nhiễm độc. Nguyên nhân là do các độc tố từ vi khuẩn hình cầu, hội chứng sốc do nhiễm độc (toxic shock syndrome) (TSS) là bệnh chủ yếu tác động đến những phụ nữ sử dụng băng vệ sinh siêu thấm hay sử dụng các phương pháp tránh thai không đúng cách (ví dụ để màng chắn hay mũ chụp cổ trong âm hộ nhằm kéo dài thời gian). Làm như vậy sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho khuẩn cầu sinh sôi nảy nở và lan nhanh đến cổ tử cung, vòi fallope. Những độc tố được giải phóng sau đó sẽ thâm nhập vào máu và nhanh chóng chế ngự hệ thống bảo vệ của cơ thể. Các triệu chứng của TSS bao gồm hạ huyết áp, đau đầu, sốt cao, đau họng, đau bụng, nôn mửa, tiêu chảy, phát ban, sưng rát âm đạo, mệt, ngất xỉu, chức năng gan và thận bị suy yếu. Trường hợp nặng của TSS có thể dẫn đến tử vong. Để tránh TSS, phụ nữ nên sử dụng các loại băng vệ sinh thông thường, phải thay băng vệ sinh ít nhất là từ 4 đến 8 tiếng một lần trong thời gian hành kinh. Điều thú vị là không phải tất cả các trường hợp TSS đều xuất hiện ở những phụ nữ có kinh mà TSS cũng có thể tấn công nam giới và trẻ nhỏ.

SINH HOẠT TÌNH DỤC VÀ CHUKỲ KINH NGUYỆTSinh hoạt tình dục trong thời kỳ hành kinh thì sao? Không hề có một lý do nào liên quan đến sức khỏe để tránh không quan hệ tình dục trong thời gian này cả, trừ một số ngoại lệ liên quan đến trường hợp hành kinh của từng người cụ thể, chẳng hạn ra quá nhiều máu hoặc thống kinh. Trong một số trường hợp, quan hệ tình dục có thể làm giảm sự khó chịu do bị chuột rút trong thời kỳ hành kinh nếu như người phụ nữ đạt được đến cực khoái, có lẽ quan hệ tình dục giúp làm thư giãn các cơ quan ở vùng hông và cơ. Một cuộc trao đổi thẳng thắn trước khi bị hành kinh có thể xóa bỏ những hiểu lầm, gây tổn thương tình cảm hoặc lúng túng.

BỘ NGỰC Bộ ngực của phụ nữ đóng một vai trò quan trọng trong hoạt động tình dục và nuôi con, mặc dù nó không thực sự là cơ quan sinh sản. Nói các khác, bộ ngực là cấu trúc giới tính thứ yếu, không phải chủ yếu (trực tiếp liên quan đến việc sinh sản).

Ở giữa bộ ngực là núm vú, từ núm vú sữa được cung cấp để nuôi em bé. Quầng vú là vùng ở xung quanh núm vú, nó thường chứa tuyến bã nhờn (dầu) nhỏ giúp đầu vú được trơn trong quá trình cho con bú. Tuyến bã nhờn xuất hiện như những u thịt nhỏ ở trên quầng vú. Một phụ nữ cũng có thể thấy lông mọc xung quanh quầng vú của mình, lông thường là do những thay đổi hooc môn liên quan đến tuổi. Núm vú có thể cương cứng khi gặp lạnh hay khi gặp kích thích liên quan đến sự va chạm, chẳng hạn như cọ xát với những loại vải nhất định nào đó.

Ở những phụ nữ trưởng thành, tuyến vú sản xuất ra sữa, sữa đi đến núm vú thông qua rất nhiều ống dẫn sữa. Những tuyến này chịu trách nhiệm sản xuất ra sữa để phản ứng lại với những thay đổi hooc môn sau khi sinh em bé. Tuy nhiên, dịch tiết của núm vú có thể xuất hiện bất kỳ thời gian nào.

Kích cỡ của bộ ngực ở các phụ nữ khác nhau là khác nhau, nó phụ thuộc vào số lượng mô mỡ ở xung quanh tuyến vú. Mặc dù những người có bộ ngực lớn trông có thể hấp dẫn đối với một số người, nhưng về mặt chức năng thì hầu như không có gì khác biệt giữa ngực lớn và ngực nhỏ. Kích cỡ bộ ngực không có liên quan gì đến dục tình và cũng không có liên quan gì đến lượng sữa mà người phụ nữ sản xuất ra.

Số lượng và kích cỡ mô tuyến của một phụ nữ có thể khác nhau ở những thời điểm khác nhau trong cuộc đời của cô ta. Tuyến vú đặc biệt nhạy cảm với những thay đổi hooc môn, chẳng hạn như những hooc môn xuất hiện trong thời kỳ kinh nguyệt hay mang thai, hay khi người phụ nữ dùng thuốc tránh thai. Bộ ngực của một phụ nữ có thể to lên gần gấp hai lần so với kích cỡ bình thường khi cô ta mang thai.

Sự tiết sữa và Nuôi con bằng sữa Sự sản xuất ra sữa của ngực được gọi là sự tiết sữa. Tuyến vú sản xuất ra sữa từ những chất tuần hoàn trong máu của phụ nữ. Khi mang thai, các thay đổi của tuyến tạo điều kiện cần thiết cho việc tiết sữa.Nhau thai (thông qua nhau thai, các chất dinh dưỡng và chất thải sẽ được trao đổi giữa mẹ và em bé) sản xuất ra nhiều hooc môn progesterone và estrogen hơn, điều này khiến cho các ống và tuyến sữa phát triển. Hooc môn tiết sữa của tuyến yên kích thích việc sản xuất ra sữa, tuy nhiên mức độ cao hơn bình thường của hooc môn progesterone và estrogen cũng ngăn cản hoạt động này. Mức độ cao của những hooc môn này làm cho nhau thai rơi khỏi tử cung sau khi sinh. Trong vòng vài ngày sau khi sinh, thay vì sản xuất ra sữa, ngực giải phóng sữa non, một chất lỏng giống sữa, giàu kháng thể chống nhiễm trùng. Sau khi vùng đồi dưới nhận được các tín hiệu thần kinh từ núm vú khi đứa trẻ bú; vùng đồi dưới chỉ đạo tuyến yên tiết ra hooc môn oxytocin, hooc môn này kích thích tuyến sữa co thắt và tiết ra sữa. Khi đứa trẻ được cai sữa và sữa không còn được tiết ra trên cơ sở thường xuyên, vùng đồi dưới chỉ đạo tuyến yên dừng việc tiết sữa của hooc môn prolactin.

Khả năng sinh sản trong thời gian nuôi con bằng sữa Trong hầu hết các trường hợp, việc nuôi con bằng sữa tạm thời ngăn cản sự rụng trứng để đáp lại việc tăng lượng hooc môn prolactin, hooc môn này ngăn cản việc tiết ra LH. Tần số và cường độ của việc nuôi con bằng sữa giữ cho hooc môn prolactin luôn ở mức độ cao. Nhưng khi mức độ này giảm cùng với việc nuôi con bằng sữa ít đi, người phụ nữ lại có khả năng sinh sản. Mặc dù việc xuất hiện lại của chu kỳ kinh nguyệt là dấu hiệu cho thấy khả năng sinh sản đã quay trở lại nhưng sự rụng trứng có thể bắt đầu trong thời kỳ tiết sữa và trước khi kinh nguyệt quay trở lại. Bởi thế, để cẩn thận những phụ nữ đang cho con bú và không muốn có thai nên sử dụng các biện pháp tránh thai không liên quan đến hooc môn (không uống thuốc tránh thai) khi có quan hệ tình dục.

KHÁM PHỤ KHOA Những nguy cơ gây bệnh nghiêm trọng thường được chữa trị dễ dàng hơn nếu như được phát hiện sớm. Đây chính là lý do tại sao phụ nữ nên đi khám phụ khoa định kỳ – kiểm tra y tế gắn liền với những rối loạn liên quan đến sinh sản của phụ nữ. Các kiểm tra nên được bắt đầu từ khoảng 18 tuổi hay khi người phụ nữ bắt đầu có quan hệ tình dục, tuỳ điều kiện nào xảy ra trước. Khám phụ khoa định kỳ hàng năm là phổ biến nhất, tuy nhiên, độ tuổi, lịch sử bệnh án, và việc sử dụng các biện pháp tránh thai là các yếu tố quyết định mức độ thường xuyên của việc khám phụ khoa. Một số phụ nữ ngại đi khám phụ khoa vì lo lắng hay sợ đau, tuy nhiên khám phụ khoa là bước đi đầu tiên rất quan trọng để nhận biết nguy cơ bệnh tật và các vấn đề có liên quan. Một cuộc khám phụ khoa tiêu biểu bao gồm các bước: kiểm tra và xem xét lịch sử khám chữa bệnh chung, kiểm tra vùng dưới, và thử nghiệm Pap smear. Một số phụ nữ còn phải chụp X quang tuyến vú.

Kiểm tra xem xét lịch sử khám chữa bệnh Cung cấp cho các bác sỹ phụ khoa (bác sỹ chuyên khoa điều trị những rối loạn liên quan đến sinh sản ở phụ nữ) hay các bác sỹ hành nghề chăm sóc sức khỏe chi tiết lịch sử khám chữa bệnh và lịch sử xã hội là một phần rất quan trọng đối với việc khám phụ khoa. Bác sỹ sẽ có được một bức tranh rõ ràng hơn về tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân, chi tiết về những căn bệnh, những điều kiện và các vấn đề trước đây cũng như hiện tại, lịch sử bệnh án gia đình; các thuốc đã sử dụng, và lịch sử tình dục. Nhiều phụ nữ cũng tranh thủ thời gian này để trao đổi với các bác sỹ phụ khoa những vấn đề có liên quan đến tình dục chẳng hạn như lợi thế và bất lợi của từng biện pháp tránh thai cụ thể.

Việc kiểm tra y tế toàn bộ thường bao gồm các bước sau: nghe tim, phổi bằng ống nghe, kiểm tra mạch, huyết áp, cân năng; thử máu và nước tiểu; ở một số trường hợp còn tiến hành cả việc kiểm tra xem có mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục hay không. Bác sỹ phụ khoa căn cứ vào lịch sử bệnh án của bệnh nhân để xem xét xem có điều gì bất thường, và có thể yêu cầu bệnh nhân làm thêm một số xét nghiệm.

Kiểm tra vùng Xương chậu Một đặc điểm nổi bật của khám phụ khoa là kiểm tra vùng xương chậu, kiểm tra này bao gồm 4 phần. Đó là: (1) kiểm tra bằng mắt phần bên ngoài bộ phận sinh dục, (2) kiểm tra bằng mắt các bộ phận bên trong nếu có thể, (3) kiểm tra bằng hai tay các cấu trúc bên trong, và trong một số trường hợp (4) kiểm tra trực tràng âm đạo.

Bệnh nhân nằm trên bàn kiểm tra, hai chân mở rộng đặt ở trên “bàn đạp”, bác sỹ đeo găng tay y tế, đầu tiên tiến hành kiểm tra phần bên ngoài của bộ phận sinh dục xem có đau, rát, sưng và có dấu hiệu nhiễm trùng nào không. Tiếp theo, bác sỹ sử dụng phễu soi mỏ vịt (một sụng cụ bằng nhựa hoặc bằng thép) để mở rộng thành âm đạo, kiểm tra âm đạo và cổ tử cung. Sau khi bỏ phễu soi mỏ vịt ra, bác sỹ thực hiện việc kiểm tra với hai tay bằng cách đút hai ngón tay đeo găng vào trong âm đạo và bắt mạch (ấn), xem xét các phần khác nhau của bụng dưới. Bác sỹ chú ý đến bất kỳ sự mềm và không đều nào trong kích cỡ và hình dạng của các cơ quan thuộc vùng xương chậu.

Trong một số trường hợp, bác sỹ cũng thực hiện kiểm tra trực tràng âm đạo. Bác sỹ đặt một ngón tay vào trực tràng và một ngón tay khác vào âm đạo rồi kiểm tra các cơ quan thuộc vùng xương chậu, trực tràng và hậu môn của bệnh nhân xem có gì bất thường không.

Thử nghiệm Pap Smear Có lẽ phần quan trọng nhất trong khám phụ khoa là thử nghiệm Pap smear, một thử nghiệm dùng để phát hiện sự có mặt của các tế bào dị thường liên quan đến sự phát triển của các chỗ sưng, viêm, u lành tính hay tiền ác tính, và/hoặc ung thư. Thử nghiệm giúp cứu sống người này phát hiện có hiệu quả căn bệnh ung thư cổ tử cung ở giai đoạn đầu tuy mức độ chắc chắn không phải lúc nào cũng đạt 100%. Sau khi mở căng thành âm đạo bằng phễu mỏ vịt, bác sỹ dùng gạc và que trộn lấy một số tế bào ở cổ tử cung, phòng xét nghiệm chuẩn bị một bản kính mang vật và kiểm tra các tế bào này bằng kính hiển vi. Nếu có tế bào dị thường thì nó sẽ được nhìn thấy, nó trông khác so với các tế bào bình thường khác.

Chụp X quang tuyến vúChụp X quang tuyến vú là một kiểm tra sử dụng tia X để phát hiện những cục nhỏ ở trong vú trước khi chúng có thể được phát hiện bằng tay. Hiệp hội Ung thư Mỹ, cũng như hầu hết các bác sỹ và y tá khuyên phụ nữ nên chụp X quang tuyến vú trước 40 tuổi; chụp hàng năm hoặc hai năm một lần từ tuổi 40, chụp hàng năm từ tuổi 50 trở đi. Chụp X quang tuyến vú là một công cụ chuẩn đoán hiệu quả. Tuy nhiên, kiểm tra này vẫn còn gây tranh cãi. Một số chuyên gia cho rằng chụp X quang tuyến vú quá nhiều làm tăng nguy cơ mắc bệnh ung thư ở phụ nữ. Kết hợp giữa việc chụp X quang tuyến vú định kỳ, khám bác sỹ và tự kiểm tra ngực hàng tháng có vẻ là cách tin cậy và an toàn nhất nhằm phát hiện các khối u ở ngực.

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH 1. Các nhà giải phẫu học sử dụng những thuật ngữ về hướng chính xác để miêu tả các vị trí giải phẫu, hay vị trí của các cấu trúc khác nhau trong cơ thể.

2. Các cấu trúc sinh dục bên ngoài của phụ nữ hay âm hộ, nó bao gồm một số cấu trúc khác nhau. Các cấu trúc đó là gò vệ nữ, môi ngoài, môi trong, tiền đình, âm vật, và đáy chậu. Gò vệ nữ là từ dùng để chỉ vùng mô thịt đệm giữa xương mu và da. Môi ngoài là những nếp gấp phía bên ngoài của âm hộ; Môi trong là những nếp gấp bên trong. Môi trong bắt đầu từ chỗ da trùm đầu âm vật nối với môi ngoài gần đáy chậu. Tiền đình là bộ phận nằm ở giữa môi trong mà từ đó niệu đạo và âm đạo mở ra ngoài. Hai tuyến Bartholin cũng mở thông với tiền đình. ‘s glands also open into the vestibule. Âm vật là một cơ quan của mô cương cứng, tương đồng với đầu dương vật nam. Nằm ở giữa lỗ âm đạo và lỗ hậu môn là một vùng da trơn, nhạy cảm, đó chính là đáy chậu.

3. Các cấu trúc sinh dục bên trong của phụ nữ gồm có buồng trứng, vòi fallope, tử cung và âm đạo. Hai buồng trứng là các cấu trúc sinh sản của phụ nữ, chịu trách nhiệm sản xuất và giải phóng trứng và nó cũng tiết ra các hooc môn sinh dục. Việc giải phóng trứng từ buồng trứng gọi là sự rụng trứng, rụng trứng bắt đầu từ tuổi dậy thì và kết thúc vào lúc mãn kinh. Vòi fallope là một cặp ống giúp cho sự di chuyển của trứng được giải phóng đến tử cung. Tử cung là cơ quan sinh sản của phụ nữ chịu trách nhiệm nhận và nuôi dưỡng trứng đã được thụ tinh. Phần hẹp, bên ngoài của tử cung, mở thông với âm đạo làcổ tử cung. Âm đạo là kênh ống, cơ nối tử cung và lỗ âm đạo.

4. Có một số tuyến và hooc môn sinh dục rất quan trọng đối với chức năng sinh sản và tình dục của phụ nữ. Vùng đồi dưới phóng thích hooc môn giải phóng kích tố sinh dục (gonadotropin-releasing hormone), mà hooc môn này kích thích tuyến yên giải phóng hooc môn kích thích nang (follicle-stimulating Hormone)(kích thích các nang trứng chín) và hooc môn Lutein (luteinizing hormone)(kích thích sự rụng trứng). Sự tiết ra hai hooc môn này của tuyến yên cũng kích thích buồng trứng sản sinh ra hooc môn estrogen (chịu trách nhiệm phát triển các cơ quan sinh sản của phụ nữ và các đặc tính giới cấp độ hai), và hooc mônprogesterone (chịu trách nhiệm chuẩn bị cho sự mang thai của phụ nữ). Thể xốp (được hình thành từ nang Graafia rỗng) là nguồn cơ bản của hooc môn progesterone.

5. Chu kỳ sinh sản 28 ngày của phụ nữ, hay chu kỳ kinh nguyệt, là chu kỳ được kiểm soát bởi hooc môn, và bao gồm 3 giai đoạn: kinh nguyệt, tăng sinh, và kích thích bài tiết. Kinh nguyệt là từ dùng để chỉ việc ra máu và mô dạ con từ âm đạo hàng tháng.

6. Nhiều phụ nữ phải chịu sự đau đớn, không thoải mái hay các vấn khác liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng của mình. Những vấn đề liên quan đến kinh nguyệt phổ biến nhất là vô kinh (không có kinh), Thống kinh (đau khi có kinh), lạc nội mạc tử cung (sự phát triển gây đau của mô dạ con, phát triển ra ngoài tử cung), và hội chứng tiền kinh nguyệt hay PMS (những khó chịu về mặt thể chất, hành vi và tình cảm trước khi thấy kinh). Hội chứng sốc nhiễm độc(chất độc nhiễm vào máy) là một tình trạng nghiêm trọng gây ra bởi việc sử dụng quá lâu hay sử dụng sai băng vệ sinh, đặc biệt là các loại siêu thấm.

7. Bộ ngực là cấu trúc sinh sản thứ yếu, nó sản xuất và tiết ra sữa để nuôi em bé. Tuyến vú sản xuất ra sữa, sữa đi đến núm vú thông qua rất nhiều ống dẫn sữa. Việc sản xuất ra sữa của bộ ngực thuật ngữ gọi là lactation (sự tiết sữa). Tuyến yên tiết ra prolactin (hooc môn này kích thích việc sản xuất ra sữa) và oxytocin (hooc môn này kích thích tuyến sữa co thắt và tiết ra sữa).

8. Tất cả phụ nữ đều nên đi khám phụ khoa định kỳ. Một cuộc khám phụ khoa tiêu biểu bao gồm các bước: kiểm tra và xem xét lịch sử khám chữa bệnh chung, kiểm tra vùng dưới, và thử nghiệm Pap smear và trong một số trường hợp còn phải chụp X quang tuyến vú. Phụ nữ trưởng thành cũng nên tự kiểm tra ngực hàng tháng.

Mục lục

Lời nói đầu ……………………………………………………………………………….

Chương 1. Hoạt động tình dục Và Quan điểm Tâm sinh lý xã hội ………..

Chương 2. Nghiên cứu về Tình dục là gì?………………………………………..

Chương 3. Các khuôn mẫu, Vai trò và Nhận dạng về Giới …………………

Chương 4. Giải phẫu Tình dục và Sinh lý của Phụ nữ. ……………………….

Chương 5. Giải phẫu Tình dục và Sinh lý của Nam giới ……………………..

Chương 6. Hưng phấn tình dục và Phản ứng lại………………………………..

Chương 7. Thiên hướng Tình dục…………………………………………………..

Chương 8. Các mối quan hệ Yêu đương…………………………………………

Chương 9. Hành vi Tình dục………. ……………………………………………….

Chương 10. Hoạt động tình dục, Sức khỏe và Sự tàn tật……………………

Chương 11. Hoạt động tình dục Và Vòng đời…………………………………..

Chương 12. Thụ thai, Mang thai và Sinh nở………………………………………

Chương 13. Tránh thai và Nạo phá thai……………………………………………

Chương 14. Các bệnh lây truyền qua đường Tình dục…………………………

Chương 15. Rối loạn Tình dục và Cách chữa trị…………………………………

Chương 16. Tình dục đồi trụy.. ………………………………………………………

Chương 17. Chợ tình ……………………………………………………………………

Chương 18. Hoạt động tình dục và Luật pháp……………………………………