Khám khung chậu – Bệnh viện Quân Y 103

– ĐẠI CƯƠNG

– Khung chậu như một giá đỡ và chức đựng các tạng ở bên trong bàng quang , trực tràng ,tư cung , buồng trứng ( ở nữ )

– Khung chậu được cấu tạo bởi :

+ 2 xương chậu 2 bên , là xương xốp lớn khi gãy ngang chảy máu nhiều.

+ Xương cùng cụt ở phía sau

Tiếp khớp với nhau bởi khớp mu ở trước và 2 khớp cùng chậu ở sau.

+ Mỗi xương chậu lại do 3 xương : cánh chậu , xương ngồi , xương mu hợp thành chúng tiếp giáp với nhau ở ổ cối ,

– Tổn thương khung chậy có nhiều hình thái khác nhau . Nếu gẫy nhẹ từng phần xương chậu khó phát hiện vì ít di lệch do các khối cơ dày bao phủ.

Trường hợp chấn thương nặng gây lóm xương chậu gây di lệch và biến dạng khung chậu , thường kèm theo biến chứng thương tổn nội tạng Schocka do chảy máu nhiều nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân .

Do đó việc khám xét phát hiện và xử trí các biến chứng đó cần đặt lên hàng đầu trước khi xử trí xương gẫy .

– Chấn thương vỡ xương chậu có liên quan đến khớp hông ( ổ cối ) do đó cần khám , khớp hồng kết hợp .

Cách khám khung chậu bị chấn thương .

1. Trước hết cần khám và xác định xem bênh nhân có shock không để xử trí kịp thời .
2. Khám và xác định có tổn thương các tạng trong chậu hông.

– vỡ/thủng bàng quang : Viêm phúc mạc bụng co cứng , vô niệu , cầu bàng quang ( – )

– Đứt niệu đạo là niệu đào mang , bệnh nhân bí đái , máu chảy ở miệng sáo ( hoặc âm đạo ) cầu bàng quang ( + )

– Vỡ trực tràng : Vỡ phần mềm thành bụng co cứng do nhiwmx trùng nặng dễ tử vong nếu phát hiện và xử trí muộn.

1. Khám dấu hiện gẫy xương chậu

– Nhìn , có thể thấy L xưng nề tụ máu , bầm tím chỗ gẫy xương đặc biệt kiểu máu tụ hình cánh bướm vùng tầng sinh môn do gẫy xương chậu có tổn thương niệu đạo .

– Sờ nắn : có điểm đau cố định tại ổ gẫy . Ép – bỉa khung chậu đau .

– Đo : Trường hợp gẫy khung chậu có biến dạng lớn ( gẫy cả cung trước và cung sau ) bên tổn thương bị đẩy lên cao – Đo độ dài từ gai chậu trước trèn đến mũi mức bên thấy ngắn hơn bên lành

– Khám vận động : chủ yếu là vận động khớp hông

+ Dấu hiệu thomas : cứng khớp háng tư thế gấp , khi bênh nhân nằm ngửa , đùi duỗi thì vũng thắt lưng sẽ ưỡn ra trước .Dùng tay khám luồn qua dưới thắt lưng của bệnh nhân dễ dàng .

+ Dấu hiệu Tredelen bụng : bệnh nhân đứng trên chân bệnh , co gấp chân lành ( hông 90° ) khung chậu đổ về bên lạnh ( gặp trong sai khớp háng bẩm sinh )

GÃY XƯƠNG CHẬU HÔNG

– ĐẠI CƯƠNG :

1. Đặc điểm giải phẫu xương chậu hông :

Đai chậu tạo nên một cái chậu thắt ở giữa gồm 2 xương chậu , xương cùng và xương cụt .

Xương chậu gồm ba xương : xương chậu , xương ngồi . xương mu . Nơi tiếp giáp 3 xương là ổ cối . Phía trước có khớp mu. Phía sau khớp với xương cùng của cột xống gọi là khớp cùng chậu.

1. Đặc điểm :

Gãy xương chậu hông chiếm tỉ lệ 1-2% trong tổng số gãy xương . Xương chậu là xương xốp nên khi gãy gây chảy nhiều máu , có thể kết hợp các tổn thương tạng trong ổ bung => dễ gây sốc

Người ta chia ra :

+ Gãy thành xương chậu : Di lệch ít , điều trị dễ dàng .

+ Gãy ổ cối : Điều trị khó , dễ gây biến chứng ảnh hường tới chức năng hoạt động của khớp sau này.

+ Gãy khung chậu : Chảy nhiều máu , dễ choáng , hay bị thương tổn các cơ quan nội tạng trong khung chậu gây ra các tai biến nguy hiểm đe doạ tính mạng bệnh nhân.

1. Nguyên nhân và cơ chế gãy :

a.Trực tiếp :

Ngã ngồi gây gãy ụ ngồi , xương cụt , gãy ngang cánh chậu như gãy Duverney

b.Gián tiếp :

+ Ngã ở độ cao lớn , do sập hầm , vùi lấp , tai nạn giao thông , lực dồn ép gây uốn bẻ quá mức làm gãy .

+ Do cơ co rúm quá mức , hay gặp ở người chơi thể thao.Gãy gai chậu trước trên do cơ căng đùi , cơ may kéo .Gãy gai chậu trước dưới do cơ thằng trước kéo.Gãy cánh chậu do cơ mông nhỡ kéo.

1. Giải phẫu bệnh lí

a.Thương tổn ở xương :

Người ta chia gãy xương chậu hông thành

+Gãy thành chậu hay rìa chậu : vị trí và đường gãy

_Gãy gai chậu trước trên và trước dưới

_Gãy dọc cánh chậu

_ Gãy ngang cánh chậu kiểu Duverney

_Gãy ngang xương cùng

_Gãy ngành mu chậu

_ Gãy ụ ngồi

_ Gãy ngành ngồi chậu

_Gãy ngang xương cụt

+Gãy ổ cối

_Gãy rìa trên ổ cối

_Gãy rìa dưới ổ cối

_Gãy rìa ổ cối thành mảnh lớn , gây bán trật khớp háng nhẹ

_Gãy đáy ổ cối , chỏm xương đùi chui qua gọi là trật khớp háng trung tâm hoàn toàn

+Gãy khung chậu hay còn gọi là gãy vòng đai chậu

_Gãy một cung

• Ø Gãy cung trước : như gãy ngành mu chậu và ngồi mu , gãy một hay cả hai bên
• Ø trật khớp mu
• Ø Gãy cung sau : như gãy dọc cánh chậu
• Ø Gãy xương cùng cụt dọc theo các lỗ
• Ø Trật khớp cùng chậu

_Gãy cả hai cung trước và sau

• Ø Gãy khung chậu kiểu Malgaigne : gãy ngành mu chậu , của cung trước và gãy dọc cánh chậu của cung sau
• Ø Gãy khung chậu cả cung trước lẫn cung sau : có các dạng như gãy mu chậu , ngồi chậu hoặc trật khớp mu của cung trước và gãy dọc xương cùng cụt trật hoặc trật khớp cùng chậu của cung sau

_Thương tổn khác kết hợp :

Niệu đạo , bàng quang , niệu quản , thận , ruột non , trực trành , âm đạo , tử cùng , vòi trứng , buồn trứng , mạch máu , thần kinh chậu .

– TRIỆU TRỨNG LÂM SÀNG VÀ X-QUANG :

1. Toàn thân

Đối với gãy khung xương chậu di lệch lớn có tổn thương cơ quan nôi tạng kết hợp mất máu nhiều , đau đớn thướng có choáng.

1. Thương tổn các cơ quan khác

Đối với các trường hợp gãy xương chậu trước hết phải khám cơ quan tiết niệu .Bảo bệnh nhân đái thử , nếu không đái đưỡng phải thông đái để chuẩn đoán đước sớm các thương tổn :

1. Khi không có tổn thương có quan tiết niệu : thông đái đặt được dễ dàng , cố hứng được nhiều nước tiểu bình thường
2. Đứt niệu đạo : không đặt được ống thông bàng quang , cốc hứng không có nước tiểu , có khi chảy vài giọt máu
3. Tổn thương bàng quang : đặt được ống thông bàng quang , cốc hứng không có hoặc có ít nước tiểu lẫn máu.Nếu như thương tổn bàng quang có thủng phúc mạc , nước tiểu vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể dẫn đến tử vong.
4. Tổn thương thân : đặt được ống thông bàng quang , cốc hứng có nhiều máu lẫn nước tiểu

Sau đó cần khám bụng để phát hiện các tổn thương có thể xảy ra như :

1. Tổn thương ruột non , ruột già : khám có phản ứng thành bụng , cần được mổ ngay
2. Tụ máu sau phúc mạc : khi có gãy khung chậu nặng , chảy nhiều máu gây tạo thành ổ máu tụ lớn sau phúc mạc , biểu hiện triệu chứng của viêm phúc mạc giả

-khám có phản ứng cơ thành bụng

-đau

-có khi bụng chướng

-nôn

-sốt

-bí trung đại tiện

Cần phân biệt kĩ giữa viêm phúc mạc , tắc ruột , với viêm phúc mạc giả

1. Gãy thành chậu hay rìa chậu
2. Cơ năng : Không co gấp đùi vào được.Đối với gãy toác gây đau đột ngột.Đi lại khó khăn , đau nhiều tại nơi gãy , có trường hợp sưng nề lớn.
3. Thực thể : Gõ , ấn đau tại chỗ gãy như gãy ụ ngồi , gãy gai chậu trước trên , gãy gai chậu trước dưới , gãy xương cùng , xương cụt.Đau còn thể hiện khi làm động tác ép bửa khung chậu , có loại gãy đau qua thăm khám âm đạo , trực tràng như gãy xương cùng , ngành mu chậu

Riêng đối với gãy ổ cối :

a. Cơ năng : thấy đau nhiều trong khớp háng.Không đứng , cử động được khớp háng .

b. Thực thể : Làm cử động khớp háng rất đau.Có trường hợp điển hình như gãy ổ cối , chỏm xương đùi chui tọt lên gây trật khớp háng trung tâm hoàn toàn , biểu hiện chi ngắn , mấu chuyển lớn lên cao so với bên lành , chân ở tư thế duỗi và xoay ngoài .

1. Gãy khung chậu hau vành đai chậu
2. Cơ nang : bệnh nhân không ngồi , đứng dậy được
3. Thực thể : Thấy sưng nề tại ổ gẫy.Có trường hợp biến dạng rõ , nhìn thấy bên chi gãy ngắn lại vì phần di lệch ra ngoài và lên trên.Nếu đo từ đỉnh mũi ức tới đỉnh gai châu trước trên hai bên sẽ thấy bên gãy ngắn hơn.Làm ép bửa khung chậu bệnh nhân rất đau.
4. X-quang

Chụp X-quang có giá trị rất lớn là biết rõ tổn thương là gãy khung chậu , thành chậu , ổ cối .

– CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHUẨN ĐOÁN PHẤN BIỆT

1. Chuẩn đoán xác định : Trước một chấn thương vùng xường chậu cần dừa vào triệu chứg lâm sàng và x-quang để xác định đó là gãy thành chậu , ổ cối hay khung chậu
2. Chuẩn đoán phân biệt :
3. đụng dập phần mềm ở vùng xường chậu
4. trật khớp háng
5. gãy cổ xương đùi

– TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

1. Tiến triên bình thường : Nếu chẩn đoán và điều trị kịp thời , đúng phương pháp sẽ mang lại những kết quả tốt đẹp về giải phẫu và chức phận đối với gãy thành chậu và tránh được những biến chứng nguy hiểm như gãy khung chậu làm chảy máu nhiều , thương tổn các cơ quan nội tạng

2. Biến chứng

a. Toàn thân

Sớm : + choáng do thương tổn các cơ quan nội tang , chảy máu nhiều đau đớn do gãy khung chậu di lệch lớn

+ tôn thương các cơ quan nằm trong khung chậu như : niệu đạo , bàng quang , ruột non , ruột già , âm đạo , tử cung , vòi trứng , buồng trứng , mạch máu thần kinh chậu

+ tắc nghẽn mạch máu do mỡ

+ ổ máu tụ lớn sau phúc mạc gây hội chứng viêm phúc mạc giả

Muộn : Trong những trường hợp phải bất đọng lâu ngày gây viêm phôi , viêm đường tiết niệu , huyết khối phổỉ , loét vùng thắt lưng , cùng cụt , suy mòn dần và dẫn đến tử vong

– ĐIỀU TRỊ

1. Sơ cứu , cấp cứu
2. Gãy thành chậu

+thuốc giảm đau tại chỗ : gây tê tại chỗ vằng novocain 0,25% x 80-100ml

+thuốc giảm đau toàn thân : promedol 0,02 x 1 ống tiêm bắp thịt

+đặt bệnh nhân trên võng ,vận chuyển nhẹ nhàng tới cơ sở điều trị

1. Gãy khung chậu

+thuôc giảm đau tại chỗ : gẫy tê tại chỗ bằng novacain 0,25% x 40-60ml.Phong bế khoang bogros từ 80-100ml

+không dùng thuốc giảm đau toàn thân vì làm li mờ triệu chứng các thương tổn cơ quan nội tạng

+đặt bệnh nhân trên ván vận chuyển nhẹ nhàng tới cơ sở điều trị.Trong trường hợp có phản ứng thành bụng cần vẫn chuyển ngay tới nơi gần nhất để theo dõi và can thiệp phãu thuật bụng được kịp thời.

1. Điều trị
2. Toàn thân : đối với gãy khung chậu có di lệch lớn và đặc là có các thương tổn các cơ quan khác kết hợp thường có choáng do đau đớn và mất máu.Phải chống choáng tích cực bằng truyền máu , dịch để bồi phụ số lượng máu mất đi , đồng thời phải can thiệp sớm các thương tổn của các cơ quan nội tạng khác.
3. Gãy thành chậu : thường điều trị bảo tồn bằng bằm bất động trên giường từ 2-4 tuần .Trừ trường hợp gãy di lệch như thể gãy Duverncy cần nắn chỉnh trực tiếp , băng dính tại chỗ và nằm bất động trên giường từ 4-6 tuần

Gãy xương cụt : đoạn ngoại vi di lệch ra trước phải nắn chỉnh qua trực tràng .Có những trường hợp phải lấy bỏ

Gãy gai chậu trước trên , gai chậu trước dưới : cần phải mổ khâu đính lại

1. Gãy ổ cối : điều trị với mục đích làm cho mặt gãy ổ cối trở lại vị trí giải phẫu bình thường , có như vậy chức năng hoạt động khớp háng trở lại bình thường

+ điều trị bằng phương pháp bảo tồn : chỉ định đới với gãy rìa ổ cối ít di lệch . Tíên hành xuyên đinh Kirschner qua lồi cầu xương đùi với trọng lượng kéo bằng 1/6 trọng lượng cơ thể trong thời gian từ 8-10 tuần .

Với gãy đáy ổ cối trật khớp háng trung tâm hoàn toàn : dùng một lực kéo xuống dưới bằng xuyên đinh Kirschner qua lồi cầu xương đùi với trọng lượng kéo từ 8-10 kg trong thời gian từ 10-14 tuần , đồng thời dùng một lực kéo sang bên bằng khăn vải quàng qua đầu trên xương đùi hoặc xuyên qua mâu chuyển lớn xương đùi với trọng lượng kéo 4kg .Kéo sau 10 tuần cần phải chụp lại x-quang trước khi bỏ kéo

+ điều trị bằng phương pháp phẫu thuật : chỉ định đối với gãy rìa ổ cối thành mảnh lớn có di lệch . Mổ kết xương bằng vít xốp, đinh Kirschner .Đối với các trường hợp di lệch nắn chỉnh không có kết quả cũng mổ kết xương như vậy . Sau mổ ít nhất 6 tháng bệnh nhân mới được tì lên khớp háng .

1. Gãy khung chậu

+ Điều trị bằng phương pháp bảo tồn :

• Ø gãy một cung : ( cung trước , cung sau ) : nếu ít di lệch để bệnh nhân nằm bất động trên giường từ 5-6 tuần
• Ø gãy 2 cung hoặc như kiểu malgaigne ít di lệch : nằm bất động trên giường , đặt chân lên giá braunn từ 4-8 tuần
• Ø gãy khung chậu di lệch : cần nắn chỉnh bằng xuyên đỉnh kirschner qua lồi cầu xương đùi kéo liên tục .Chân đặt trên giá braunn kéo với trọng lương kéo bằng 1/7 trọng lượng cơ thể .Thời gian kéo từ 10-14 tuần , kéo liên tục kết hợp để mông bệnh nhân trên võng và bắt chéo giúp cho diện gãy ép chặt vào nhau .Nếu gãy khung chậu cả hai bên di lệch thì kéo liên tục cả hai bên.Khi đã liền xương phải tập vận động ngay

+ Điều trị bằng phương pháp phẫu thuật :

Đối với gãy khung trước , đi lệch nhiều như ngành mu chậu , có chỉ định phẫu thuật kết xương nẹp vít đinh chữ U

Toác khớp mu : kết xương bằng buộc vòng dây thép

BS NguyÔn Văn Qúy

Bộ môn Chấn thương chỉnh hình