Cách làm bệnh án loét dạ dày tá tràng

Không phải ai cũng được xem mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng thực tế của bệnh nhân. Bởi từ những mẫu bệnh án thực tế này sẽ cho biết chính xác nguyên nhân, biểu hiện gây nên bệnh của từng người. Cùng tham khảo 2 mẫu bệnh án thực tế dưới đây để hiểu rõ hơn về căn bệnh này nhé.

A. Mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 1

Thông tin của bệnh nhân:

• Họ và tên: Phạm Hồng H – Nữ 35 tuổi
• Nghề nghiệp: Nhân viên phòng QA
• Quê quán: Đồng Gia – Kim Thành – Hải Dương
• Ngày vào viện: 11/3/2019
• Ngày làm bệnh án: 13/3/2019
• Chẩn đoán: Viêm loét dạ dày tá tràng

I. Bác sĩ hỏi bệnh

Dưới đây là chi tiết quá trình thăm khám của mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng:

1. Lý do vào viện

Bệnh nhân đau bụng dữ dội và bị ngất

2. Bệnh sử của bệnh nhân viêm loét dạ dày

• Trước khi nhập viện 3 tuần, bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị cả ngày, đau mạnh hơn vào tầm 3, 4 giờ sáng và lúc 5, 6 giờ chiều
• Bệnh nhân có ợ hơi, ợ nóng, ợ chua, đầy hơi, buồn nôn, người mệt mỏi, chán ăn, không bị sút cân
• Rối loạn tiêu hóa: đi ngoài phân sệt không đóng khuôn khoảng 2 – 3 hôm xen kẽ với 3 – 4 hôm táo bón, có ngày đi ngoài 2 – 3 lần, có hôm không đi
• Bệnh nhân có sử dụng Omeprazol 20mg vào lúc 6h sáng trước ăn sáng được 2 tuần
• 3 ngày nay những cơn đau tăng lên, người mệt mỏi, hay bị hoa mắt chóng mặt, bị ngất xỉu
• Bệnh nhân đi khám tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương trong trạng thái tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đau âm ỉ vùng thượng vị, có ợ nóng
• Dấu hiệu sinh tồn:
  • Mạch: 75 lần/ phút, HA 115/85 mmHg
  • Cân nặng: 62kg, chiều cao: 158cm, BMI: 19,6
  • Nhiệt độ: 37 độ C, nhịp tim 20 lần/ phút

3. Tiền sử bệnh của bệnh nhân bị viêm loét dạ dày

• Gia đình: Không có ai mắc bệnh
• Bản thân: Có tiền sử viêm dạ dày cách đây 1 năm. Bệnh nhân uống thuốc theo đơn bác sĩ khoảng 2 tháng đến khi hết bệnh thì ngừng thuốc, không đi khám lại.

II. Quá trình khám bệnh của bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng

1. Khám bệnh toàn thân

Bệnh nhân bị viêm loét dạ dày tá tràng sẽ được khám bệnh toàn thân để biết được tình hình sức khoẻ tổng quát. Dưới đây là chi tiết phần khám bệnh toàn thân.

• Bệnh nhân nhập viện trong trạng thái tỉnh táo, tiếp xúc tốt
• Da và niêm mạc nhợt nhạt
• Không sốt, không phù, người mệt mỏi
• Hạch ngoại vi không sưng đau, không sờ thấy tuyến giáp
• Thể trạng trung bình BMI 19,6
• Huyết áp 110/75 mmHg

2. Khám tuần hoàn

Sau khi khám bệnh toàn thân, bệnh nhân sẽ được khám bệnh tuần hoàn để biết chi tiết về:

• Mỏm tim đập ở liên sườn V, giữa đòn trái
• Tiếng T1, T2 rõ tần số 78 lần/ phút, không âm thổi
• Không có tiếng tim bệnh lý

3. Hô hấp

Tiếp theo bệnh nhân sẽ được khám hô hấp ngay sau khi khám tuần hoàn:

• Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
• Rung thanh đều hai bên
• Phổi không ran

4. Khám về tiêu hoá

Dưới đây là kết quả khám về tiêu hoá của bệnh nhân loét dạ dày trong mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 1:

• Bụng mềm, di động theo nhịp thở
• Gõ vang vùng thượng vị
• Ấn điểm thượng vị, điểm môn vị tá tràng không đau
• Không tuần hoàn bàng hệ
• Có vết mổ đẻ

5. Khám tiết niệu

• Bệnh nhân đi tiểu ít, không tiểu buốt tiểu rắt
• Hai hố thắt lưng không đầy
• Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau
• Rung thận (-), bập bềnh thận (-)

6. Khám thần kinh

• Không yếu, liệt chi
• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú, 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện không có dấu hiệu bệnh lý

7. Các cơ quan khác

• Đồng tử hai bên đều, phản xạ ánh sáng tốt, không bị cận thị
• Amidan không viêm, không sưng đau

8. Kết quả các xét nghiệm đã làm

Dưới đây là kết quả những xét nghiệm của mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng của chị H:

8.1. Kết quả xét nghiệm máu:

Công thức máu:

• HC: 3,5T/l
• HST: 148 g/l
• HCT: 39.5%
• BC: 7,65 G/l
• N: 58,4%
• TC: 190 G/l
• Đông máu: Tỷ lệ Prothrombin: 120%

Sinh hóa máu:

• Ure: 3,9 mmol/l
• Glucose: 5,3 mmol/l
• Creatinin 70 mmol/l
• Albumin 74umol/l
• HDL: 1,07 mmol/l
• LDL: 3,8 mmol/l
• AST: 52 u/l
• ALT: 27 u/l
• CRP: 0,3 mg/dl
• Fibbrinogen: 4,12 g/l
• Định lượng Ferritine máu: 17 mg/dl

Điện giải đồ:

• Na+: 139
• K+: 2,7
• Cl-: 100
• Ca++: 1,8
• VSV:
• HBsAg (-)
• Anti HCV (-)
• Anti HIV (-)

8.2. Chẩn đoán hình ảnh

• XQ tim phổi: Bóng tim không to, tăng sáng phế trường phổi
• Siêu âm ổ bụng: Buồng trứng trái có nang nhỏ 2mm
• Nội soi dạ dày: Viêm niêm mạc hang vị dạ dày, hang vị có nhiều vết trợt, vết loét có kích thước 1 x 1,5cm, có 2 vết viêm sưng, xung huyết mức độ vừa.

III. Kết luận của bác sỹ

1. Tóm tắt mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng

Bệnh nhân nữ 35 tuổi nhập viện ngày 11/03/2019 vì đau bụng dữ dội kèm theo ngất. Bệnh nhân có tiền sử viêm dạ dày tá tràng Hp âm tính cách đây 1 năm có điều trị thuốc theo đơn bác sĩ 2 tháng, hết thuốc không đi tái khám lại.

Bệnh diễn biến với những triệu chứng sau:

• Đau vùng thượng vị có tính chất chu kỳ:
  • Đau âm ỉ vùng thượng vị cả ngày, đôi lúc có cảm giác nóng rát, cơn đau tăng lên khi đói và vào 3,4 giờ sáng, cơn đau lan ra phía sau lưng
  • Những cơn tăng lên khi đói, giảm sau ăn
  • Hiện tại: thượng vị đau âm ỉ, điểm môn vị – tá tràng không đau
• Rối loạn tiêu hóa:
  • Ợ hơi, ợ chua, ợ nóng
  • Chán ăn, có cảm giác buồn nôn
  • Đầy bụng, khó tiêu, đi ngoài 2 – 3 lần/ ngày, có hôm không đi ngoài
• Hệ tiết niệu: Đi tiểu ít, nước tiểu trong, màu vàng
• Suy nhược thần kinh: Mất ngủ, người mệt mỏi
• Nội soi dạ dày tá tràng: Viêm niêm mạc hang vị dạ dày, có xung huyết nhẹ
• Các xét nghiệm: Điện giải đồ, siêu âm ổ bụng, chụp X-quang tim phổi đều bình thường, Test nhanh HBsAg (-), HIV (-). Bệnh nhân thiếu máu mức độ trung bình, thiếu canxi
• Tiền sử bản thân: Đã có tiền sử viêm dạ dày
• Hiện tại: Sau 2 ngày nhập viện, bệnh nhân giảm đau vùng thượng vị, ăn uống bình thường, đại tiểu tiện bình thường, không buồn nôn, không nôn ra máu. Huyết áp 120/ 80 mmHg, mạch 80 lần/ phút.

2. Chẩn đoán

Thiếu máu, viêm niêm mạc hang vị dạ dày có xung huyết nhẹ

3. Hướng xử lý

• Nội soi đại tràng để loại trừ bệnh viêm đại tràng
• Kiểm tra vi khuẩn H.pylori

Hướng điều trị:

Điều trị toàn diện

• Cân đối thời gian giữa làm việc và nghỉ ngơi cho hợp lý, tránh để căng thẳng quá mức, không thức khuya, không bỏ bữa
• Kiêng rượu bia hoàn toàn, không sử dụng cà phê, nước chè đặc, không hút thuốc lá
• Không bỏ bữa, ăn đúng bữa, tăng cường sử dụng những loại thức ăn mềm, nhiều chất lỏng để dạ dày dễ tiêu hóa. Hạn chế những món ăn khó tiêu, kích thích dạ dày, những thực phẩm tăng tiết acid, thức ăn cay nóng, đồ ăn cứng, khó tiêu hóa…
• Tăng cường bổ sung các loại thực phẩm chứa nhiều vitamin nhóm B đặc biệt là B9, acid folic và canxi như hạt dinh dưỡng hạnh nhân, óc chó, hạt lanh, macca, hạt hướng dương, bông cải xanh, đu đủ, măng tây, bơ, đậu bắp, súp lơ, lòng đỏ trứng…
• Điều trị bằng thuốc Tây y: đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời gian

Đơn thuốc

• Omeprazol 200mg x 2 viên, sáng 1 – chiều 1 sau ăn
• Gellux 15g x 3 gói, uống 1 gói trước mỗi bữa ăn 30 phút
• Tardyferon B9 x 1 viên uống sau ăn 1 giờ
• Vitamin 3B x 4 viên, sáng 2 – chiều 2 sau ăn.
• Briozcal x 2 viên, sáng 1 – trưa 1 sau ăn, không uống thuốc sau 15 giờ

Trên đây là một trong những mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng của bệnh nhân. Tiếp theo mời các bạn tham khảo mẫu bệnh án số 2 dưới đây.

B. Mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 2

Thông tin của bệnh nhân:

• Họ và tên: Lên Quang V – Nam 45 tuổi
• Nghề nghiệp: Nhân viên kinh doanh
• Quê quán: Lưu Kiếm – Thủy Nguyên – Hải Phòng
• Ngày vào viện: 17/02/2019
• Ngày làm bệnh án: 19/02/2019
• Chẩn đoán: Viêm loét dạ dày tá tràng

I. Bác sĩ hỏi bệnh

Những thông tin ban đầu về bệnh sử:

1. Lý do vào viện

Bệnh nhân đau bụng dữ dội, nôn ra máu

2. Bệnh sử của bệnh nhân bị viêm loét dạ dày

• Bệnh nhân được chẩn đoán loét dạ dày – tá tràng, Hp (-) tại bệnh viện đại học Y Hải Phòng vào năm 2014. Bệnh nhân uống thuốc theo đơn trong 3 tháng, đi tái khám lại 2 lần sau đó dừng điều trị.
• Bệnh tái phát hàng năm vào mùa đông đặc biệt là dịp trước tết, thường kéo dài khoảng 1 tháng. Bệnh nhân tự mua thuốc điều trị tại nhà theo đơn thuốc cũ.
• Khoảng 5 ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân bắt đầu có những dấu hiệu đau thượng vị âm ỉ, ợ chua, ợ nóng, rối loạn tiêu hóa. Bệnh nhân chưa sử dụng thuốc
• Bệnh nhân đi khám khi thấy người mệt mỏi, các cơn đau dữ dội hơn và có hiện tượng nôn ra máu cách ngày nhập viện 1 ngày
• Dấu hiệu sinh tồn:
  • Mạch: 90 lần/ phút, HA 120/85 mmHg
  • Cân nặng: 80 kg, chiều cao: 172 cm, BMI: 23,2
  • Nhiệt độ: 37,3 độ C, nhịp tim 18 lần/ phút

3. Tiền sử bệnh của bệnh nhân viêm loét dạ dày

• Gia đình: Không có ai mắc bệnh
• Bản thân: Có tiền sử viêm dạ dày cách đây 5 năm. Do tính chất công việc, bệnh nhân ăn uống thất thường, hay sử dụng bia rượu, trong thời gian này có bị stress do công việc

II. Quá trình khám bệnh của bệnh nhân bị viêm loét dạ dày

Chi tiết quy trình khám bệnh của mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 2:

1. Toàn thân

• Bệnh nhân nhập viện trong trạng thái tỉnh táo, tiếp xúc tốt
• Da và niêm mạc bình thường
• Không sốt, không phù, người mệt mỏi
• Hạch ngoại vi không sưng đau, không sờ thấy tuyến giáp
• Thể trạng trung bình BMI 23,2
• Huyết áp 120/85 mmHg

2. Tuần hoàn

• Mỏm tim đập ở liên sườn V, giữa đòn trái
• Tiếng T1, T2 rõ, không âm thổi, nhịp tim 82 lần/ phút
• Không có tiếng tim bệnh lý

3. Hô hấp

• Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
• Rung thanh đều hai bên
• Phổi không ran

4. Tiêu hoá

• Bụng mềm, không có tuần hoàn bàng hệ
• Gõ vang vùng thượng vị
• Ấn điểm thượng vị, điểm môn vị tá tràng không đau
• Lan, lách sờ không thấy
• Có sẹo mổ

5. Tiết niệu

• Bệnh nhân đi tiểu bình thường, không tiểu buốt tiểu rắt
• Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau
• Rung thận (-), bập bềnh thận (-), chạm thận (-)

6. Thần kinh

• Không yếu, liệt chi
• Không có dấu hiệu thần kinh khư trú, 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện không có dấu hiệu bệnh lý

7. Các cơ quan khác

• Đồng tử hai bên đều, phản xạ ánh sáng tốt, không bị cận thị
• Amidan không viêm, không sưng đau

8. Kết quả các xét nghiệm đã làm

8.1. Xét nghiệm máu

Công thức máu:

• HC: 4.8T/l
• HST: 148 g/l
• HCT: 42,5%
• BC: 7,78 G/l
• N: 60,4%
• TC: 215 G/l
• Đông máu: Tỷ lệ Prothrombin: 120%

Sinh hóa máu:

• Ure: 4.0 mmol/l
• Glucose: 5,1 mmol/l
• Creatinin 77 umol/l
• Albumin 44,1 g/l
• Protein : 75 g/l
• HDL: 1,07 mmol/l
• LDL: 3,8 mmol/l
• AST: 40 u/l
• ALT: 37 u/l
• CRP: 0,3 mg/dl
• Bilirubin tp 9 micromol/l
• Bilirubin tt 3 micromol/l

Điện giải đồ:

• Na+: 144
• K+: 3.0
• Cl-: 109
• Ca++: 2,5
• VSV:
• HBsAg (-)
• Anti HCV (-)
• Anti HIV (-)
• AFP: 2,35 ng/ml

8.2. Chẩn đoán hình ảnh

• XQ tim phổi: Không có tổn thương
• Siêu âm ổ bụng: Ổ bụng không có tổn thương
• Nội soi dạ dày: Bờ cong nhỏ có ổ loét kích thước 1,5 x 2cm và 1 x 1,5cm, miệng vết loét rộng, vết loét ăn sâu xuống thành dạ dày. Quanh miệng vết loét có phản ứng viêm, có xuất huyết nhẹ. Phun hỗn hợp dung dịch urea và đỏ phenol vào ổ loét thấy ổ loét chuyển thành màu đỏ => dương tính với Hp.

>> Tìm hiểu thêm:

• 5 cách điều trị viêm loét dạ dày hiệu quả
• Bị viêm loét dạ dày nên ăn gì?
• Viêm dạ dày ở trẻ em có nguy hiểm không?

III. Kết luận của mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 2

1. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 45 tuổi nhập viện ngày 17/02/2019 vì đau bụng dữ dội có nôn ra máu. Bệnh nhân có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng Hp âm tính từ năm 2014.

Bệnh diễn biến với những triệu chứng sau:

• Đau vùng thượng vị có tính chất chu kỳ:
  • Đau âm ỉ, có lúc đau dữ dội thành từng cơn, đau lan ra phía sau lưng
  • Đau theo giờ nhất định: sau bữa ăn 4 – 6 giờ, đau khi bụng đói
  • Xuất hiện hàng năm, mỗi năm khoảng 3 – 4 tuần
  • Hiện tại: thượng vị không đau, điểm môn vị – tá tràng không đau
• Rối loạn tiêu hóa:
  • Ợ hơi, ợ chua, ợ nóng
  • Đầy bụng, khó tiêu, tiêu chảy và táo bón có xen kẽ nhau
• Suy nhược thần kinh: Mất ngủ, cáu gắt, stress
• Nội soi dạ dày tá tràng: Viêm loét bờ cong nhỏ dạ dày tiến triển, có xuất huyết, dương tính với vi khuẩn Hp
• Các xét nghiệm: Sinh hóa, điện giải đồ, siêu âm ổ bụng, chụp X-quang tim phổi đều bình thường, Test nhanh HBsAg (-), HIV (-). Có thiếu máu nhẹ
• Tiền sử bản thân: Tính chất công việc căng thẳng, hay uống rượu bia, ăn uống không đúng giờ
• Hiện tại: Sau 2 ngày nhập viện, bệnh nhân giảm đau vùng thượng vị, ăn uống bình thường, đại tiểu tiện bình thường, không buồn nôn, không nôn ra máu. Huyết áp 120/ 80 mmHg, mạch 80 lần/ phút.

2. Chẩn đoán viêm loét dạ dày

Viêm loét bờ cong nhỏ dạ dày tiến triển dương tính với Hp

3. Hướng xử lý viêm loét dạ dày

Sau khi điều trị hết đợt kháng sinh, tiến hành nội soi lại để kiểm tra tình trạng của ổ loét

Hướng điều trị:

• Điều trị toàn diện
  • Cân đối thời gian giữa làm việc và nghỉ ngơi cho hợp lý, tránh để căng thẳng quá mức, không thức khuya, không bỏ bữa
  • Kiêng rượu bia hoàn toàn, không sử dụng cà phê, nước chè đặc, không hút thuốc lá
  • Không bỏ bữa, ăn đúng bữa, tăng cường sử dụng những loại thức ăn mềm, nhiều chất lỏng để dạ dày dễ tiêu hóa. Hạn chế những món ăn khó tiêu, kích thích dạ dày, những thực phẩm tăng tiết acid, thức ăn cay nóng, đồ ăn cứng, khó tiêu hóa…
  • Điều trị bằng thuốc Tây y: đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời gian

• Đơn thuốc
  • Amoxicillin 500mg x 4 viên, sáng 2 – chiều 2 sau ăn. Dùng 14 ngày, điều trị thêm 8 ngày nữa
  • Clarithromycin 500mg x 2 viên, sáng 1 – chiều 1 sau ăn. Dùng 14 ngày
  • Rabeprazol 20mg x 2 viên, sáng 1 – chiều 1 sử dụng sau ăn 1 giờ
  • Pepsane x 3 gói, uống trước mỗi bữa ăn 30 phút
  • Vitamin 3B x 4 viên, sáng 2 – chiều 2 sau ăn.
  • Sulpiride 200mg x 2 viên, sáng 1 – tối 1 dùng sau ăn

Lưu ý: Tất cả những thông tin trên bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo ngẫu nhiên của 2 bệnh nhân khác nhau. Bạn không nên tự ý sử dụng đơn thuốc đó cho bản thân mình hoặc giới thiệu cho người khác để tránh tiền mất tật mang.

>> Tìm hiểu thêm:

• Loét dạ dày hay gặp ở vị trí nào? Các vị trí bạn không ngờ tới
• Hành tá tràng nằm ở đâu, chức năng của tá tràng trên cơ thể
• Ợ hơi sau khi nhậu- mỗi nguy hiểm tiềm ẩn

Trên đây là hai mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng khá đầy đủ và chi tiết. Bạn hãy tham khảo và nắm rõ quy trình khám bệnh để thuận lợi khi đi khám, làm xét nghiệm. Chúc bạn sớm khỏi bệnh.