Các loại vạt trong phẫu thuật hàm mặt

I. ĐẠI CƯƠNG.

1.1. Định nghĩa:

Phẫu thuật tạo hình là phẫu thuật nhằm phục hồi hình thể giải phẫu và chức năng của các bộ phận trên cơ thể, sửa chữa những biến dạng bẩm sinh hay mắc phải do quá trình bệnh lý hay di chứng chấn thương, vết thương.

1.2. Phạm vi của phẫu thuật tạo hình.

Phẫu thuật tạo hình là phẫu thuật hồi phục khi có tổn khuyết, biến dạng ở tất cả các bộ phận trên cơ thể, cho nên nó được áp dụng ở tất cả các chuyên khoa ngoại.

Ví dụ:

– Tạo hình vùng hàm mặt: do chuyên khoa phẫu thuật hàm mặt và tạo hình thực hiện

– Tạo hình và tổn khuyết chi thể: do chuyên khoa chấn thương chỉnh hình

– Tạo hình các loại sẹo do di chứng bỏng : Do chuyên ngành bỏng thực hiện

– Tạo hình dương vật: do chuyên ngành tiết niệu

– Tạo hình âm đạo: Do chuyên khoa phụ – sản thực hiện.

– Tạo hình hộp sọ : Do chuyên khoa phẫu thuật thần kinh sọ não thực hiện

– Tạo hình thực quản: Do chuyên khoa phẫu thuật lồng ngực thực hiện

Và nhiều chuyên ngành khác….

Do tính chất của các loại phẫu thuật với mức độ phức tạp và sự khác nhau của trang thiết bị, chất liệu tạo hình, cho nên việc ứng dụng phẫu thuật tạo hình của các chuyên khoa cũng khác nhau. Tuỳ theo hoàn cảnh cụ thể của mỗi chuyên khoa và khả năng của đội ngũ phẫu thuật viên mà phẫu thuật được áp dụng một cách linh hoạt.

1.3. Mối liên quan của phẫu thuật Tạo hình với các chuyên khoa.

Phẫu thuật tạo hình có liên quan với nhiều chuyên ngành khác nhau, trong số đó phải kể đến một số chuyên khoa sau:

– Giải phẫu học: Để làm tốt các phẫu thuật tạo hình cần nắm vững giải phẫu người, đặc biệt là giải phẫu định khu. Trên cơ sở nắm vững giải phẫu sẽ giúp cho việc đánh giá chính xác những tổn thương cần được tạo hình, xây dựng kế hoạch phẫu thuật thích hợp và đạt kết quả cao.

– Mô phôi và mô bệnh học: đặc biệt là chẩn đoán xác định rõ các loại hình bệnh lý liên quan đến phẫu thuật tạo hình đặc biệt là chỉ định phẫu thuật sau cắt bỏ các khối u ác tính

– Vi phẫu thuật và kỹ thuật vi phẫu: đây là chuyên ngành mới với kĩ thuật hiện đại có thể ứng dụng trong tất cả các loại phẫu thuật tạo hình trong các chuyên khoa khác nhau: “Vi phẫu thuật là kĩ thuật cơ bản của nền ngoại khoa hiện đại”.

2. NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH

2.1. Nguyên tắc chỉ định phẫu thuật.

2.1.1. Chỉ định:

Nhằm phục hồi hình thể và cấu trúc giải phẫu, phục hồi chức năng và giải quyết nhu cầu thẩm mĩ, bao giờ cũng đặt phục hồi chức năng lên trên hết, sau đó mới đến hình thể giải phẫu thẩm mĩ.

2.1.2. Chống chỉ định: Trong các trường hợp sau:

– Có các bệnh toàn thân ảnh hưởng đến kết quả tạo hình. Trong trường hợp này thường được trì hoãn để điều trị ổn định các bệnh toàn thân trước đã.

– Bệnh nhân có trạng thái tâm lý không bình thường: những tổn khuyết, biến dạng các bộ phận (đặc biệt ở trên mặt) ảnh hưởng rất lớn đến tâm lý bệnh nhân. Mức độ đòi hỏi ở bênh nhân có khác nhau:

+ Đòi hỏi thấp về phẫu thuật thẩm mỹ: thường gặp ở người lao động chân tay , ít có địa vị xã hội và tiếp xúc xã hội.

+ Người có đòi hỏi đúng mức: là người biết nhìn nhận đánh giá đúng những dị tật, những tốn khuết của mình và xác định được nhu cầu của mình phù hợp với khả năng và trình độ hiện có.

+ Người có đòi hỏi cao: là người thuộc tầng lớp văn nghệ sĩ, người tiếp xúc với xã hội nhiều. Họ đòi hỏi khắt khe về mức độ hoàn thiện sau phẫu thuật tạo hình. Những người này cần đánh giá thật kĩ tổn thương, giải thích rõ cho bệnh nhân hiểu về mục đích phẫu thuật, kết quả đạt được ở mức độ nào, những rủi ro, biến chứng có thể gặp phải, qua đó để bệnh nhân tự nguyện làm phẫu thuật tạo hình và có cam kết xin điều trị.

+ Những bệnh nhân có trạng thái tâm lý bất thường do tác đông của tổn thương quá nặng nề gây nên những rối loạn tâm thần tạm thời. Những bệnh nhân này thường không có chỉ định phẫu thuật tạo hình. Chỉ tạo hình khi ổn định hoàn toàn về mặt tâm thần.

2.1.3. Tuổi phẫu thuật:

– Trẻ em: Chỉ định phẫu thuật tạo hình cần căn cứ vào tính chất tổn thương, mục đích của phẫu thuật để chỉ định.

+ Phẫu thuật phục hồi chức năng: Chỉ định phẫu thuật sớm như: khe hở môi – khe hở vòm miệng.

+ Phẫu tuật thẩm mĩ: tiến hành muộn hơn, căn cứ vào tuổi phát triển của cơ quan được tạo hình. Nói chung nên tạo hình khi các cơ quan, bộ phận (tai, mũi, mắt..) đã phát triển đầy đủ và ngừng phát triển.

+ Việc lựa chọn chất liệu tạo hình ở trẻ em cũng nên cân nhắc cho phù hợp với vị trí, tính chất và mức độ tổn thương.

– Người già: Cần chú ý một số điểm sau:

+ Tình trạng toàn thân và những bệnh lý kèm theo

+ Nhu cầu phục hồi: chú trọng hơn về mặt chức năng còn về mặt thẩm mỹ chỉ cần đạt ở mức độ nhất định.

2.2. Nguyên tắc xây dựng kế hoạch tạo hình

2.2.1.Nguyên tắc chung:

– Chỉ xây dựng kế hoạch tạo hình sau khi đã đánh giá đày đủ tính chất và mức độ tổn thương

– Khi xây dựng kế hoạch tạo hình phải đạt 3 mục tiêu:

+ Tìm phương pháp tạo hình hợp lý và đơn giản nhất

+ Thời gian điều trị ngắn nhất

+ Kết quả về chức năng, giải phẫu và thẩm mĩ tốt nhất.

Không phải lúc nào cũng đạt được cả 3 mục tiêu trên , nên cần xác định mục tiêu nào là chính, và phấn đấu đạt kết quả tối đa .

– Nếu phẫu thuật phải thực hiện qua nhiều chặng, phải xây dựng kế hoạch tổng thể cho tất cả các chặng, chặng sau là kế tiếp của chặng trước, chặng trước là cơ sở tạo điều kiện cho chặng sau, chặng mổ sau là sự kế tiếp logic của chặng trước.

– Phải thống nhất và giữ vững kế hoạch đã vạch ra ngay từ đầu. Có thể linh hoạt thay đổi một số chi tiết kỹ thuật trong quá trình thực hiện nhưng không thay đổi kế hoạch và mục tiêu đã đặt ra.

– Kế hoạch phải thể hiện một cách cụ thể tỷ mỷ để tránh những khó khăn khi thực hiện

2.2.4. Nguyên tắc phân tích đánh giá thương tổn.

– Xác định rõ nguyên nhân gây thương tổn, biến dạng.

– Khám xác định vị trí kích thước, hình dạng tổn thương và những rối loạn chức năng của các cơ quan bộ phận. Những thương tổn đó gây ra và hậu quả về thẩm mĩ ra sao?

– Phải phân tích đánh giá tổn thương theo 3 chiều không gian, không chỉ đánh giá tổn thương theo diện mà phải đánh giá khuyết hổng theo chiều sâu. Khi có sẹo phải phân tích đánh giá mức độ tổn khuyết sau khi cắt hoặc gỡ dính sẹo co kéo.

– Phải đánh giá rõ mức độ tổn thương phần mềm và mức độ tổn khuyết xương và dự kiến các bước tạo hình phần mềm và tạo hình xương.

– Đánh giá tổ chức lành xung quanh tổn thương và khả năng sử dụng những tổ chức này trong phẫu thuật tạo hình

2.2.4. Nguyên tắc lựa chọn phương pháp phẫu thuật:

– Căn cứ vào phân tích , đánh giá vị trí , kích thước tổn thương

– Nguyện vọng của bệnh nhân.

– Khả năng sử dụng các chất liệu tạo hình.

– Các phương pháp tạo hình phải đơn giản, đạt hiệu quả chức năng và thẩm mĩ cao.

– Phải sử dụng chất liệu tạo hình tại chỗ trước, các chất liệu tạo hình từ xa sau, sử dụng chất liệu tạo hình tự thân trước, sau đó mới sứ dụng các chất liệu tạo hình khác.

2.3. Những nguyên tắc kỹ thuật cơ bản.

Tuân thủ đúng những nguyên tắc kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật tạo hình đóng vai trò rất quan trọng, góp phần đem lại kết quả tốt.

Những nguyên tắc cơ bản là:

– Chọn đường rạch thích hợp: các đường rạch trùng với các nếp nhăn tự nhiên, không căng, không gây co kéo tổ chức và các cơ quan sau khi đóng vết mổ.

– Khâu và cố định tổ chức, chất liệu tạo hình:

+ Các chất liệu tạo hình phải đảm bảo đủ nguồn nuôi dưỡng tốt, vô khuẩn.

+ Ổ nhận cấy ghép phải vừa đủ để nhận chất liệu ghép đúng vị trí, ít di lệch sau tạo hình.

+ Các chất liệu tạo hình phải được khâu, cố định chắc, tạo điều kiện liền sẹo, liền xương, bám dính tốt

+ Khâu đóng kín vết mổ: không để lại khoang trống, khâu đều các mép da cho phẳng, nếu có sự chênh lệch thừa thì có thể làm thủ thuật tạo hình bổ xung để đạt kết quả về mặt thẩm mĩ.

+ Lựa chọn kim chỉ khâu thích hợp cho từng loại tổ chức, từng vị trí. Kĩ thuật khâu cũng phải căn cứ vào vị trí , tính chất của tổ chức và mức độ căng kéo khi khâu đóng kín vêt mổ mà lựa chọn cho thích hợp.

Ví dụ: . Khâu mũi rời đơn giản.

. Khâu luồn liên tục dưới biểu bì

. Khâu có cúc đệm khi phải căng kéo.

. Khâu vắt liên tục kiểu zic – zắc hoặc khâu vắt kiểu móc xich

3. CÁC LOẠI CHẤT LIỆU SỬ DỤNG TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH

3.1. Chất liệu tự thân.

3.1.1.Da.

Da là loại chất liệu tạo hình được sử dụng nhiều nhất. Việc sử dụng da trong tạo hình cũng rất đa dạng và linh hoạt tuỳ theo mức độ và tính chất của tổn thương.

Các phương pháp tạo hình da cũng rất đa dang dưới các kỹ thuật sau:

– Cấy ghép da rời: Ở các mức độ dầy mỏng khác nhau:

+ Da mỏng: Ghép da tem thư

+ Da xẻ đôi

+ Ghép da toàn bộ (Wolfe – Krause)

– Các vạt da có chân nuôi

+ Vạt da xoay

+ Vạt da trượt ( kiểu Imre’)

+ Vạt da xoay theo nguyên tắc hoán vị

– Tạo vạt chữ Z

+ Chữ Z cân

+ Chữ Z lệch

+ Chữ Z kép

– Vạt da hình đảo: là dạng vạt da xoay có chân nuôi đặc đặc biệt với cuống mạch nuôi không hằng định là tổ chức cân dưới da

– Vạt da hình trụ (vạt da Filatov – Gillies): là loại vạt da – mỡ lấy từ xa đến tạo hình những vùng tổn khuyết tổ chức cả về diện tích và độ sâu (tạo hình khối). Được thực hiện qua nhiều chặng phẫu thuật, thời gian điều trị kéo dài (mỗi chặng mất 21 ngày). Cho nên hiện nay ít được dùng.

– Các vạt da, vạt da – cân, vạt da – cân – cơ có cuống mạch nuôi được chuyển từ các vùng kế cận đến tạo hình ở vùng tổn khuyết tổ chức.

– Các vạt da – cân – cơ tự do có nối mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu

– Các vạt da dãn: làm tăng diện tích da trước khi tạo hình

3.1.2. Xương và sụn tự thân

Xương và sụn tự thân là hai chất liệu tạo hình vẫn được sử dụng thường xuyên trong phẫu thuật tạo hình độn nhằm bù đắp những tổn khuyết xương sụn ở sâu.

Sụn thường được sử dụng là sườn tự thân. Vị trí lấy sụn từ sụn sườn thứ VI đến sụn sườn thứ VIII. Đây là vị trí các sụn hội tụ thành mảng rộng, dễ lấy, lấy được khối lượng lớn.

Xương tư thân có thể lấy và sử dụng ở nhiều vị trí khác nhau trên cơ thể tuỳ theo yêu cầu của phẫu thuật tạo hình. Xương có thể lấy ở các vị trí:

+ Xương chậu tự thân

+ Xương sườn tự thân

+ Xương mác tự thân

+ Bản ngoài của hộp sọ

3.1.3. Cân, cơ tự thân

3.1.3.1 Cân tự thân

Cân tự thân thường được sử dụng trong tạo hình hàm mặt là:

+ Cân đùi: lấy cân ở phía trước ngoài của cơ tứ đầu đùi. Thường được sử dụng trong treo tĩnh điều trị liệt dây VII ngoại vi. Còn được dùng để treo động điều trị sụp mi bẩm sinh hoặc mắc phải.

+ Cân thái dương: Được lấy có kèm theo cuống mạch nuôi dưỡng để tạo hình toàn bộ vành tai, khuyết hàm trên.

3.1.3.2 Cơ tự thân:

Cơ tự thân thường được sử dụng trong tạo hình độn. Có thể sử dung cơ đơn thuần hoặc sử dụng phức hợp cân – cơ, da – cân – cơ

– Sử dụng cân cơ thái dương, cơ cắn trong tạo hình kéo mép điều trị liệt dây VII ngoại vi .

– Sử dụng cơ lưng to, cơ thẳng bụng, cơ thon trong độn phần mềm vùng má , khuyết hổng sâu vùng dưới hàm sàn miệng, tạo hình độn vú sau cắt u vú…

3.2. Chất liệu tạo hình đồng loại.

Chất liệu tạo hình đồng loại là các chất liệu lấy của người khác hoặc của tử thi mới tử vong. Các loại chất liệu đồng loại gồm có:

Xương, sụn đồng loại: Được lấy và bảo quản dưới 2 dạng:

+ Bảo quản đông lạnh ở nhiệt độ từ -1500 đến -1800 C

+ Bảo quản đông khô: Được xử lý, tiệt trùng bằng tia Gamma, đóng và bảo quản trong điều kiện vô trùng

– Các loại cân mạc: Cùng bảo quản đông lạnh hoặc đông khô.

3.3. Chất liệu tạo hình dị loại.

Chất liệu tạo hình dị loại là các loại hợp chất vô cơ hoặc hữu cơ, được chế tạo sẵn phục vụ cho phẫu thuật tạo hình:

– Nhựa dẻo silicone: Được đúc sẵn theo hình thể cần tạo hình (thỏi silicone để nâng sống mũi) hoặc đúc thành từng tấm có độ dày mỏng khác nhau, khi sử dụng để tạo hình ở vùng nào đó cần phải cắt và đẽo gọt theo hình thể tổ chức bị tổn khuyết.

– Túi nhựa silicone: sử dụng tạo hình độn vú và một vài bộ phận khác.

– Vật liệu hợp kim carbon: được sản xuất dưới dạng lưới carbon hoặc đúc sẵn theo yêu cầu của phẫu thuật tạo hình độn ở vị trí nào đó có tổn khuyết xương.

– Vật liệu thép không gỉ, hợp kim Titalium: Ngoài các loại nẹp vít được sản xuất từ các chất liệu này để kết xương, còn có các loại lồi cầu nhân tạo cùng được chế tạo để tạo hình khớp thái dương – hàm dưới.

4. MỘT SỐ KỸ THUẬT TẠO HÌNH CƠ BẢN ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VÙNG HÀM MẶT.

Tổn khuyết da ở bất kỳ vị trí nào trên cơ thể cũng cần được đóng kín. Tuỳ theo tính chất, vị trí, kích thước có thể đóng kín khuyết da bằng nhiều phương pháp.

– Đóng kín vết thương mới kỳ đầu.

– Đóng kín vết thương, tổn khuyết đến muộn.

– Đóng kín bằng các vạt tổ chức tại chỗ và lân cận.

– Sử dụng các vạt tổ chức từ xa.

Phạm vi của mục này chỉ nghiên cứu các phương pháp đóng kín các tổn khuyết da bằng tổ chức tại chỗ và lân cận.

4.1. Đóng kín khuyết da bằng các vạt xê dịch

– Rạch một hoặc hai đường ở một hoặc hai bên khuyết da, bóc tách nâng hai vạt chạy song song với khuyết da, khâu kéo đóng kín khuyết da. Trong trường hợp này sẽ để lại 2 khuyết da nhỏ hai bên. Những khuyết da nhỏ này có thể đóng kín đơn thuần hoặc vá da xẻ đôi. Các đường rạch phụ này có thể thực hiện ở chỗ che khuất (như chân tóc) hoặc các nếp nhăn tự nhiên.

– Bóc tách đơn thuần từ hai mép tổn khuyết sang hai bên thật rộng đủ để khâu kéo đóng kín tổn thương. Trong trường hợp tổn thương rộng có thể lấy bỏ tổn thương làm nhiều lần, nhiều chặng kế tiếp nhau theo cách cắt dần. Lợi dụng tính co giãn của da, cứ 3 – 6 tháng lại cắt và khâu kéo 2 mép khuyết da một lần, nhờ vậy có thể loại bỏ dần đến hết tổ chức bệnh lý (như sẹo, u sắc tố, u máu thể phẳng…)

– Xê dịch bằng cách cắt bỏ các tam giác da:

Nguyên lý của phương pháp này là biến các tổn khuyết da không rõ hình thể hoặc hình tròn (hoặc ô – van) thành hình tam giác hoặc hình vuông, sau đó làm các đường rạch phụ để đóng kính khuyết da.

4.2. Đóng kín khuyết da bằng các vạt dồn đẩy

– Tạo hình kiểu V-Y

+ Rạch da hình chữ V, đẩy chóp vạt da lên cao (hoặc xuống thấp), khâu dồn chóp vạt da nhọn thành hình chữ Y, như vậy tăng chiều cao da theo hướng khâu dồn.

+ Ứng dụng trong thủ thuật tạo hình kéo trễ mi dưới, mắt nhắm không kín.

– Tạo hình chữ U: Được áp dụng để đóng kín những khuyết da hình vuông hoặc chữ nhật bằng các đường rạch phụ nối với hai cạnh đối diện nhau của tổn khuyết.

4.3. Tạo hình bằng các vạt xoay có chân nuôi.

– Các vạt xoay có chân nuôi là những vạt da (hoặc niêm mạc) được lấy ở gần (kế cận) tổn thương xoay đến tạo hình đóng kín tổn thương.

– Cấu tạo và kích thước của vạt xoay có chân nuôi:

+ Cấu tạo: Vạt xoay có chân nuôi gồm hai đầu và hai cạnh, một đầu là chân vạt (hay cuống vạt) còn đầu kia là đầu xa của vạt (hay ngọn vạt). Hai cạnh song song với nhau, đến gần đầu xa thì lấy thuôn dần lại tạo thành hình hơi nhọn hoặc tù.

– Kích thước vạt xoay có chân nuôi:

Kích thước quy ước của các vạt xoay có chân nuôi được xác định theo tỷ lệ chiều rộng / chiều dài bằng 1/3 tức là chiều dài của vạt có thể lấy gấp 3 lần chiều rộng. Tỷ lệ này đảm bảo cho đầu vạt xoay sau khi tạo hình đựơc cấp đủ máu nuôi dưỡng. Đối với một số nơi có hệ thống mạch máu nuôi dương phong phú (như vùng hàm mặt) thì tỷ lệ chiều rộng / chiều dài vạt có thể là ¼ thậm chí là 1/5.

– Một số dạng vạt xoay có chân nuôi

+ Vạt xoay tròn:

Thường sử dụng để đóng kín các khuyết da có hình tròn hoặc hình bầu dục. Vạt này được thiết kế có đầu xa hình tròn (hoặc hình vợt). Có thể lấy vạt có chân nuôi kế cận tổn thương hoặc ở xa tổn thương. Khi xoay vạt đóng kín tổn khuyết có thể gặp trường hợp cạnh trong chân nuôi nổi cộm lên phần da thừa làm cho chân vạt tạo hình không bằng phẳng. Không nên cắt bỏ ngay chóp da thừa đó vì có thể làm thu hẹp chân nuôi vạt có nguy cơ gây hoại tử đầu vạt.

+ Vạt xoay tam giác:

Vạt này thường được sử dụng trong phẫu thuật tạo hình. Hai cạnh vạt có chiều dài bằng nhau, đầu vạt thuôn nhọn. Hình dạng vạt tuỳ theo yêu cầu của tổn khuyết.

+ Vạt xoay – trượt kiểu Imré (Hungary):

Thường được áp dụng đóng kín tổ khuyết có hình tam giác. Để thực hiện kỹ thuật tạo hình này cần phải thực hiện một đường rạch phụ hơi cong nối từ đầu một cạnh của tổn khuyết. Bóc tách vạt theo một bình diện, trược vạt để đóng kín khuyết tam giác. Hai mép da không bằng nhau khi xê dịch sẽ thừa một chóp da ở mép dài hơn. Để khắc phục người ta cắt đi một tam giác da ở phía cạnh dài hoặc làm thủ thuật tạo hình chữ Z ở cuối đường rạch phụ.

+ Các vạt xoay theo kiểu hoán đổi:

Vạt xoay kiểu hoán đổi là cùng một lúc làm thủ thuật xoay cả hai vạt đổi vị trí cho nhau nhằm che phủ một vị trí nào đó có sẹo xấu, khuyết tổ chức bằng vạt tổ chức lành có cấu trúc và màu sắc đẹp hơn – vạt hoán đổi còn nhằm tạo hình nâng (hoặc kéo) chỉnh một bộ phận, cơ quan nào đó bị kéo xệ hoặc kéo hếch về đúng vị trí giải phẫu của nó. Kỹ thuật tạo hình này thường được áp dụng trong tạo hình sa trễ mép, góc mắt, chân cánh mũi, đầu hoặc đuôi cung mày.

+ Kỹ thuật tạo hình lấy ổ trám đóng kín ổ trám:

Nguyên lý của kỹ thuật này là lấy một vạt tứ giác xoay ở gần tổn khuyết để đóng kín một khuyết tứ giác tương đương. Trong nhiều trường hợp tổn khuyết không có hình giống tứ giác nên trước khi làm thủ thuật tạo hình này, người ta phải cắt sửa và chuyển tổn thương thành một hình tứ giác sao cho phù hợp và thuận để thực hiện kỹ thuật này.

– Kỹ thuật tao hình vạt đảo (Island flap)

Vạt da hình đảo về bản chất là loại vạt da xoay có chân nuôi đặc biệt. Chân nuôi không bao gồm tổ chức da mà chỉ có tổ chức dưới da (nguồn cung cấp máu nuôi dưỡng). Loại vạt này có một số đặc điểm sau:

+ Thường được áp dụng để tạo hình những khuết da nhỏ, không áp dụng trong tạo hình niêm mạc.

+ Vạt được lấy đúng bằng (hoặc lớn hơn một chút) của tổn khuyết da. Phần chân nuôi chỉ bóc lấy tổ chức dưới da có hệ thống mạch máu đến nuôi đầu vạt. Hệ thống mạch này không hằng định, không xác định được rõ mạch máu đến nuôi vạt.

+ Vạt đảo thường được lấy ở vị trí cách xa tổn khuyết cần tạo hình và được xoay chuyển cho chui qua đường hầm được tạo ra từ cạnh gần của chỗ lấy vạt đến tổn khuyết da.

– Các bước kỹ thuật tạo hình bằng vạt da hình đảo:

+ Cắt bỏ tổn thương bệnh lý, sửa chữa mép tổn thương cho gọn, cắt bỏ sẹo xấu giải phóng tổ chức dể lại một tổn tkhuyết da theo một hình thù nào đó.

+ Vẽ vạt da đảo ở vị trí định lấy phù hợp với tổn khuyết, xác định chân nuôi ngầm của vạt đảo.

+ Rạch da xung quanh vạt đảo theo hình vẽ cho đến hết chiều dầy lớp da. Độ dầy mỏng của vạt đảo cần lấy tuỳ thuuộc vào độ nông sâu của tổn khuyết; có thể lấy thêm tổ chức mỡ dưới da để tăng thêm chiều dầy của vạt. Từ cạnh gần của mép da lấy vạt đảo bóc ngầm sát lớp da tạo một đường ngầm thông đến mép da của tổn khuyết (chú ý bóc sát lớp da, tránh làm tổn thương các mạch máu nhỏ ở dưới). Bóc lật chân nuôi vạt ở dưới đường hầm gắn liền với vạt theo kích thước đã xác định, chú ý chiều rộng của chân nuôi và trục của nó so với trục của tổn khuyết. Góc xoay của trục vạt đảo khoảng từ 300 – 600, góc xoay càng nhỏ vạt càng dễ sống. Nhấc vạt cùng với chân nuôi xoay và luồn qua đường hầm đưa đến lắp khít vào tổn khuyết da. Khi xoay vạt đảo không được xoắn vặn chân nuôi để đảm bảo máu lưu thông đến vạt.

+ Khâu cố định vạt đảo vào tổn khuyết da 1- 2 lớp (chỉ khâu quanh mép da, không phải khâu ở đáy). Khâu đóng kín chỗ lấy vạt đảo sau khi bóc tách rộng ra xung quanh.

– Theo dõi sau tạo hình bằng vạt đảo:

+ Đánh giá lưu thông máu qua cuống vạt bằng cách quan sát rỉ máu xung quanh vạt (nhất là đỉnh vạt), màu sắc da sau khi lấy vạt.

+ Quan sát màu sắc vạt ở những ngày tiếp theo: nếu vạt bạc màu, thâm tím xung quanh và đầu vạt chứng tỏ lưu thông mạch cấp máu cho vạt kém, cần có biện pháp xử trí kịp thời. Có 3 trường hợp xảy ra:

* Nguồn nuôi cho vạt kém: thay băng đắp nước muối, có khi chỉ bong lớp thượng bì của đảo da, sau vài ngày sẽ hồi phục.

* Nguồn nuôi kém, nhưng đảo da vẫn có thể dược nuôi nhờ thẩm thấu, lúc này giống trường hợp vá da thông thường.

* Vạt bị hoại tử khô: sẽ phải cắt bỏ

4.4. Kỹ thuật tạo hình chữ Z (Z – Plasty)

4.4.1. Cơ sở lý luận của tạo hình chữ Z.

* Tạo hình một chữ Z: các cạnh của hình chữ Z tạo nên một hình bình hành với hai đường chéo kích thước khác nhau. Đường chéo ngắn tương ứng với đường rạch trung tâm và đường chéo dài tương ứng với đường nối hai điểm tận của đường rạch ngoài. Khi chuyển các vạt da, các đường chéo này hoán vị chiều dài với nhau, đường rạch trung tâm sẽ trở thành đường chéo ngắn hơn trong hình bình hành so với đường chéo kia. Đường chéo trung tâm trở thành dài hơn. Như vậy bằng một động tác chuyển vị trí của hai vạt da, ta có thể đạt được hai yêu cầu: kéo dài và thay đổi hướng của đường chéo trung tâm. Ưu điểm của kỹ thuật:

– Khi bóc tách hai vạt tam giác, sẹo co kéo được giải phóng và nền sẹo cũng được giải quyết triệt để.

– Hướng nền sẹo đã thay đổi và nằm vuông góc với sẹo mới.

– Chiều dài của sẹo co kéo tăng nhiều, giảm sức căng của tổ chhức.

– Tổ chức dưới sẹo trở nên mềm mại khi được đặt ở vị trí mới.

* Tạo hình nhiều chữ Z: đây là một dạng đặc biệt của tạo hình chữ Z, trong đó có việc thu ngắn đường chéo bên của hình bình hành nhưng không thay đổi chiều dài đường chéo trung tâm. Thay vào một chữ Z bằng nhiều chữ Z nhỏ hơn trên cùng mọt đường trung tâm. Đường sẹo sẽ được phân chia thành nhiều đoạn. Với cùng một tổn thương, chiều dài thu được giống như một chữ Z, nhưng độ rút ngắn của đường rạch bên ngắn hơn nhiều, sức căng của sẹo được phân tán tốt hơn, phân bố mạch tốt hơn.

4.4.2. Kỹ thuật.

Hai vạt da hình tam giác được tạo ra bằng ba đường rạch da có cùng một độ dài. Chiều dài của đường rạch trung tâm và góc của vạt da quyết định kích thước của vạt. Đường rạch trung tâm nằm dọc theo hướng cần kéo dài (dọc theo sẹo co kéo hay nếp dị tật bẩm sinh). Tăng chiều dài đường rạch trung tâm hay góc đầu vạt sẽ thu được độ dài tối đa sau khi chuyển vạt. Bình thường góc đầu vạt là 600. Tuy nhiên trong thực tế chiều dài mong muốn còn tuỳ thuộc vào đặc tính cơ học của da (sức cằn, tính đàn hồi..) và thường ít hơn so với lý thuyết

4.4.3. Các kiểu tạo hình chữ Z

– Tạo hình chữ Z không cân đối:

+ Dạng tạo hình chữ Z có hai đưỡng rạch bên không dài bằng nhau, khi tổ chức da của một bên đường rạch trung tâm không chun giãn (sẹo da dày, cứng..).

+ Dạng tạo hình một nửa chữ Z trong đó chỉ có một vạt da hình tam giác và vạt còn lại hình vuông

+ Dạng tạo hình chữ S với đỉnh của hai vạt da không nhọn. Đầu vạt ít bị hoại tử hơn.

– Tạo hình hai chữ Z ngược: trong tạo hình nếp chân vịt ở góc mắt.

– Tạo hình bốn vạt chữ Z: lúc đầu tạo hai vạt chữ Z nhưng có góc quay 1200 (theo Limberg) hoặc 900 (theo Furnas) sau đó hai vạt lại được sẽ sr đôi. Vậy ta có 4 vạt.

– Tạo hình chữ W hay dích – dắc: dùng khi tổ chức xung quanh sẹo ít sức căng. Các vạt tam giác được tạo ra liên tục ở một bên sẹo. Bên kia của sẹo các vạt tam giác được tạo ra sẽ lệch một nhịp so với bên này. Nhưng khi cắt bỏ sẹo các vạt tam giác vẫn lồng vào nhau được

4.4.4. Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp tạo hình chữ Z

* Chỉ định:

– Điều trị sự co kéo, co ngắn bằng đặc tính tăng độ dài của vùng trung tâm.

– Điều chỉnh sẹo mặt nhờ khả năng thay đổi hướng sẹo theo nếp nhăn

* Chống chỉ định

– Với những trường hợp khuyết tổ chức qua lớn, tổ chức da xung quanh không bình thường, tổn thương da và tổ chức sâu phía dưới da đều không có chỉ định tạo hình bằng chữ Z.

Tài liệu tham khảo:

– Bài giảng Răng hàm mặt tập 1,2,3 Trường Đại học y Hà nội.

– Bài giảng Phẫu thuật Hàm mặt. Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân. 2010.

– Bài giảng Phẫu thuật Tạo hình. Nhà xuất bản y học. Năm 2005.

Tiến sĩ BSCKII Lê Đức Tuấn